Зашивание ран. Шов Мак-Миллана-Донати. Хирургические швы: виды, техника выполнения У образный шов по донати

17979 0

Шов Мак-Миллана-Донати - вертикальный П-образный узловой адаптирующий шов. Его применение исключает образование «мертвого пространства» вблизи дна раны.

Первый укол иглы производят на расстоянии 2 см и более от края раны (рис. 13.10). Иглу проводят косо кнаружи и как можно глубже для захвата дна раны. Достигнув уровня основания раны, иглу поворачивают в направлении к срединной линии раны и выкалывают в самой глубокой ее точке. На противоположной стороне нить проводят симметрично. Места укола и выкалывания иглы на коже должны располагаться на одинаковом расстоянии от краев разреза. Затем, на стороне выкалывания, по ходу стежка в нескольких миллиметрах от края раны иглу вновь вкалывают и выводят в толще дермы.

На противоположной стороне (стороне первого укола) иглу таким же образом проводят в обратном направлении. Нити натягивают и разводят в стороны. При этом однородные ткани сопоставляются. Узел располагают ближе к точке первого укола.

Завязывать нити при зашивании глубокой раны следует после наложения всех швов - это облегчает манипуляции в глубине раны. Применение шва Мак-Миллана-Донати позволяет сопоставлять края раны даже при их большом диастазе.

Для повышения эстетических качеств шва иногда нить проводят интрадермально без выкола на поверхность кожи с одной стороны (шов Альговера) (рис. 13.11).

При большой глубине раны рационально использовать вертикальный П-образный узловой адаптирующий многостежковой шов Стручкова. В отличие от шва Мак-Миллана-Донати он предусматривает прошивание края разреза несколькими стежками (рис. 13.12).

Шов Джиллиса - узловой адаптирующий шов. Первый укол производят у края эпидермиса. Нить проводят под дном раны, широко захватывая дерму и подкожную основу. Выкалывают иглу на противоположной стороне интрадермально (рис. 13.13). Понятно, что в местах расположения узлов добиться плотного соприкосновения эпидермиса невозможно, что ограничивает применение данного шва.

Кроме «вертикального» существуют варианты «горизонтального» шва Мак-Миллана-Донати. К примеру, внутрикожный горизонтальный П-образный узловой адаптирующий шов. Его выполняют при небольших поверхностных ранах атравматической иглой с тонкой (3/0 - 5/0) нитью.

Первый укол производят, отступив 0,5 см от края раны (рис. 13.14). Выкалывают иглу в середине дермы. На противоположном краю разреза иглу проводят в обратном направлении, вкалывая интрадермально, а выкалывая на расстоянии 0,5 см от края раны. Следующий укол производят на той же стороне, на расстоянии 4-6 мм от места вывода нити по ходу раны. Следующий стежок делают в обратном направлении.

Для соединения краев кожной раны с успехом можно применять скобки Мишеля, которые изготовляются из инертного материала. Эти скобки обеспечивают хороший косметический результат, сравнимый с косметическим швом. Они представляют собой пластинку, свободные концы которой завернуты в петлю. Расположенные по краям скобок зубчики легко прокалывают кожу (рис. 13.15).

Скобка устроена таким образом, что при наложении ее спинка находится рад раной. В постоперационном периоде, как правило, объем ткани, соединенной скобкой, увеличивается. Но, в отличие от нити, спинка скобки не давит на ткань и не вызывает ее ишемию.

Для наложения скобок Мишеля, края раны предварительно сближают с помощью хирургического пинцета. Скобку фиксируют специальным пинцетом и размещают поперечно к линии разреза. Сгибая скобки, фиксируют края раны.

Нычик А.3.

Преимущества узловых швов
Прецизионность сопоставления соединяемых тканей, возможность моделирования параметров стежков в зависимости от формы раны; возможность качественного соединения краев ран сложной формы (дугообразной, угловой, многоугольной и т. д.);
обеспечение прочной фиксации краев раны при необходимости снятия одного или нескольких швов ряда по соответствующим показаниям; сохранение кровоснабжения краев раны; гемостатические свойства.
Недостатки узловых швов
Относительная трудоемкость наложения (необходимость отдельного проведения нити и ее завязывания для каждого шва). Этот недостаток определяется самим названием швов - «узловые»;
необходимость точного дополнительного сопоставления краев раны перед наложением каждого последующего шва;

• продолжительность манипуляции - на образование петель каждого шва тратится много времени. На фиксацию отдельного шва из современных синтетических нитей необходимо 5-6 узлов. Суммирование этого времени при выполнении сложной полостной операции (например, резекции желудка) может существенно увеличить время оперативного вмешательства.

1. ВИДЫ УЗЛОВЫХ ШВОВ

Рис. 19. Вертикальный круговой узловой шов.
Недостатки вертикального кругового узлового шва
Значительная компрессия тканей внутри круговой нити с тенденцией к последующему прорезыванию, ишемии или некрозу; возможность деформации краев раны из-за отклонения плоскости шва от нормали к длиннику раны. Плоскость узлового кругового шва должна быть строго перпендикулярна силовым линиям раны;
возможность развития послеоперационного рубца в виде «железнодорожного полотна» вследствие несовпадения стабильной жесткой конструкции кругового шва и объемных динамических свойств краев раны; при значительном отеке краев раны после наложения шва неподвижной кольцевидной конструкции возможно прорезывание нити через ткани, а при быстром спадении отека возможно расхождение краев раны и ее заживление вторичным натяжением из-за невозможности изменения параметров кругового шва. Указанные недостатки ограничивают применение кругового шва на отечных разрыхленных краях ран и могут быть скорректированы при использовании так называемого пластиночного шва (рис. 20).
Особенностью этого шва является возможность регулирования длины участка нити, предназначенного для скрепления краев раны. Для этого используются дробинки, надетые на концы нити. Фиксацию изменений длины нити по мере уменьшения отека тканей производят за счет расплющивания дробинок. Это позволяет сохранять точное постоянное сопоставление краев раны. Пластинки, наложенные на края раны, уменьшают удельное давление нити на ткани, препятствуя формированию грубого рубца.
Вертикальный П-образный шов адаптирует края раны, точно сопоставляя их без большого напряжения тканей и формирования «мертвого пространства» (рис. 21). Относительным недостатком вертикального П-образного шва является несоответствие напряжения тканей в месте наложения шва и в прилегающих участках.
Рис. 20. Пластиночный шов, наложенный на рану мягких тканей бокового отдела лица.

Рис. 21. Вертикальный П-образный шов

Рис. 22. Шов Мак Миллана-Донати, повышающий прочность соединения краев раны переднебоковой брюшной стенки.
Одной из разновидностей узлового вертикального П-образно-го шва является шов Мак Миллана-Донати. Для полного исключения образования закрытой полости вблизи дна раны и повышения прочностных свойств шов накладывают таким образом, что наряду с краями раны захватывают ее дно. Особенностью этого шва является то, что поверхностная нить проходит непосредственно через толщу дермы (рис. 22).

Рис. 23. Шов Альговера

Рис. 24. Горизонтальный П-образный шов

Кроме того, для повышения эстетических свойств вертикального П-образного шва концы нити проводят через дерму и подкожную жировую клетчатку без выкола на поверхность кожи с одной стороны - шов Альговера (рис. 23).
Горизонтальный узловой шов обычно накладывают П-образ-но (рис. 24).
Преимущества горизонтального П-образного узлового шва
Повышенное качество соединения средней части глубокой раны; небольшая трудоемкость.
Недостатки горизонтального П-образного узлового шва
Возможность расхождения краев кожи с заживлением раны вторичным натяжением; недостаточные гемостатические свойства;
опасность формирования замкнутой полости с возможностью нагноения между линией швов и дном раны.

0,5-1 см от ее края.

т.: Миннегалиева Эльмира

10 П-образный горизонтальный

Этот вид шва должен обеспечивать соединение краев раны без образования «мертвого пространства». Это достигается точным сближением соотносящихся тканевых элементов и краев эпителиального слоя. При выполнении шва следует захватывать подкожной и соединительной ткани больше, чем кожи, с тем, чтобы глубжележащие слои своей массой теснили вышележащие слои кверху. Кожа легче всего прокалывается режущей иглой, что позволяет меньше травмировать ткани.

Вколы и выколы должны располагаться на одной линии, строго перпендикулярно ране, на расстоянии 0,5-1 см от ее края.

Оптимальным расстоянием между стежками является 1,5-2 см. Более частые стежки приводят к нарушению кровоснабжения в зоне шва, более редкими стежками трудно точно сопоставить края раны.

т.: Миннегалиева Эльмира

11. Зарядить иглодержатель, наложить шов, узловой шов П-образный вертикальный (Донати)

Вертикальный П-образный шов адаптирует края раны, точно сопоставляя их без большого напряжения тканей и формирования «мертвого пространства» . Относительным недостатком вертикального П-образного шва является несоответствие напряжения тканей в месте наложения шва и в прилегающих участках.

Одной из разновидностей узлового вертикального П-образного шва

является шов Мак Миллана-

Донати . Для полного исключения образования закрытой полости вблизи дна раны и повышения прочностных свойств шов накладывают таким образом, что наряду с краями раны захватывают ее дно. Особенностью этого шва является то, что

т.: Просвиркина Елизавета

12. Зарядить иглодержатель, наложить шов, узловой шов- Z-образный

Z-образный шов является дополнительным к кисетному и накладывается поверх него. При виде шва делают четыре вкола иглы как бы по четырем углам воображаемого четырехугольника глубину серозно-мышечного слоя.

т.: Просвиркина Елизавета

13. Зарядить иглодержатель, наложить шов, узловой шов- кисетный

Кисетный шов - серозно-мышечный шов стежками по кругу. Используется для погружелия культи червеобразного отростка, двенадцатиперстной, тощей или подвздошной кишки, а также для ушивания небольших колотых ран желудка или кишки. После наложения шва концы нити стягивают и завязывают, культя или рана при этом погружается в глубь стенки органа.

т.: Просвиркина Елизавета

14. Зарядить иглодержатель, наложить шов, непрерывный шов- обвивной

обвивной непрерывный шов - нить проводится по принципу изнутри кнаружи, снаружи внутрь (слизистая - сероза, сероза - слизистая).

т.: Просвиркина Елизавета

Простой узловой шов должен обеспечивать соединение краев раны без образования «мертвого пространства». Это достигается точным сближением соотносящихся тканевых элементов и краев эпителиального слоя. При выполнении шва следует захватывать подкожной и соединительной ткани больше, чем эпителиального слоя и дермы, с тем, чтобы глубжележащие слои своей массой теснили вышележащие слои кверху.

При простом узловом шве узлы должны завязываться так, чтобы они располагались на одной стороне раны, а не над ней.

Если края раны чрезмерно подняты, подпрепарованы, неодинаковой толщины, лучше применять вертикальный матрацный шов (шов Донати). Этот шов обеспечивает закрытие раны без образования «мёртвого пространства» на всю глубину. Для соединения краёв поверхностных ран применяется горизонтальный матрацный шов. Он обеспечивает максимальную адаптацию краев.

Вертикальный матрацный шов (шов Донати)

Выполнение вертикального матрацного шва начинают с введения иглы в кожу косо-кнаружи на расстоянии 2–3 см от края раны. Затем игла проводится в направлении основания раны. Кончик иглы должен быть выведен в самой глубокой точке плоскости разреза. Прошивается основание раны, и игла выводится через другой край её, симметрично месту вкалывания. Точки вкалывания и выведения иглы на поверхности кожи должны отстоять от краёв раны на одинаковые расстояния. Игла вновь вкалывается на той стороне, где её вывели, в нескольких миллиметрах от края раны, причем так, чтобы она вышла посредине слоя дермы. На противоположной стороне игла выводится на поверхность кожи также через середину дермы.

Поверхностная часть стежка должна быть выполнена так, чтобы расстояние точек вкалывания и выведения иглы от края раны, то есть место появления иглы в дерме по обеим сторонам было одинаковым (c=d и e=f). Затягиванием правильно нало женного вертикального матрацного шва края раны точно сближаются и фиксируются к основанию, несколько приподнимаются, дерма и эпителиальный слой точно сопоставляются.

Внутридермальный непрерывный шов

Поверхностные кожные раны, распространяющиеся до подкожной жировой клетчатки, закрываются однорядным внутридермальным непрерывным швом.

Шов начинают вблизи от угла раны, отступая от ее края на 3–5 мм. В дальнейшем шьют параллельно кожной поверхности, на одинаковой высоте, захватывая при каждом стежке одинаковое количество тканей.

Основная сложность данного вида шва заключается в том, что место выкола иглы на одном крае раны должно всегда располагаться напротив места ее вкола на противоположном крае раны. В этом случае при затягивании нити эти две точки совпадают. Если это правило не соблюдается, то края раны на некоторых участках не сопоставляются или между ними образуется щель.

Горизонтальный матрацный шов выполняется следующим образом: атравматическую иглу с тонкой нитью (3–0 – 5–0) вкалывают в 2–3 мм от края раны так, чтобы игла вышла через середину плоскости разреза

На другом крае раны игла должна быть выведена подобным же образом, симметрично месту её вкалывания. Затем иглу поворачивают, вкалывают в 4–6 мм от места вывода нити и повторяют стежок в обратном направлении. С помощью иглодержателя завязывается узел.

Глубокие кожные раны закрываются двухрядными непрерывными швами.

Первый ряд проходит в подкожной жировой клетчатке, приблизительно посредине плоскости разреза жировой ткани, второй ряд – собственно к коже (дерме). Концы нитей обоих рядов швов выводятся на поверхность кожи в конечных точках раны и связываются друг с другом.

Важнейшим условием заживления любой раны является покой. Для того чтобы исключить возможность движения, операционную область необходимо иммобилизировать. Конечности в конце всех операций (кроме небольших поверхностных вмешательств) иммобилизуются с помощью гипсовой повязки и фиксируются в таком положении, при котором облегчается венозный отток крови.

Литература: Травматология и ортопедия: / под ред. В.В. Лашковского. - 2014.

Для наложения кожного шва желательно использование монофиламентного шовного материала. Такая лигатура не обладает фитильными свойствами и легко удаляется вследствие отсутствия сцепления с тканями. При закрытии раны необходимо стремиться к тому, чтобы инструменты и шовный материал минимально травмировали тка­ни. Края раны нельзя сшивать при их натяжении. Швы должны лишь удерживать сближенные края раны.

Различают узловой, непрерывный, внутрикожный шов, а так­же подкожный шов или шов на подкожно-жировую клетчатку.

Простой узловой шов накладывается отступив от края раны на 4-5 мм, проводя иглу косо до уровня наиболее глубокой части

Рис 10. Простой узловой шов

раны, где производят вкол в другой край раны. Игла с обеих сторон должна проходить симметрично, чтобы в шов попадало одинаковое количество тканей. При завязывании узел располагаем не над раной, а на одной из сторон (у места вкола или выкола).

Вертикальный шов Донати – накладывается на чрезмерно приподнятые и неодинаковой толщины края кожи для обеспечения лучшей адаптации краев. Вкол иглы производят косо - кнаружи на расстоянии 2-3 см от края раны. Затем игла прово­дится в направлении основания раны. Кончик иглы должен быть выведен в самой глубокой точке плоскости разреза. Прошивается основание раны и игла выводится через другой её край симмет­рично месту вкола. Точки вкола и выведения иглы на поверхнос­ти кожи должны отстоять от краев раны на одинаковом расстоя­нии. Игла вновь вкалывается на той стороне, где её вывели, в нескольких миллиметрах от края раны, причем так, чтобы она вышла посередине слоя дермы. На противоположной стороне игла выво-

Рис 11. Вертикальный шов Донати

дится на поверхность кожи также через середину дермы, поверхностная часть стежка должна выполняться так, чтобы рассто­яние точек вкола и выведения иглы от края раны, т.е. место появ­ления иглы в дерме по обеим сторонам было одинаковым.

Затягиванием наложенного вертикального матрацного шва, края раны точно сближаются и фиксируются к основанию, не­сколько приподнимаются, дерма и эпителиальный слой точно со­прикасаются.

«Косметический» шов обеспечивает наиболее идеальное сопоставление краев кожной раны. Успех его выполнения обес­печивается предварительным наложением погружных швов на глубокие слои дермы. Вывернув пинцетом кожу, произво­дят вкол первого стежка в сетчатый слой кожи, направляясь из глубины раны, а выкалывают иглу у поверхностных слоев, не до­ходя 1,5-2,0 мм до поверхности кожи. Второй, завершающий сте­жок, наоборот, начинают с поверхностных слоев и выкалывают в глубине раны через сетчатый слой кожи. Шов удобнее начинать с ближнего к оператору края раны. При наложении каждого шва необходимо следить за тем, чтобы оба конца нити располагались по одну сторону петли каждого шва. В противном случае узел окажется сверху на петле и не сможет погрузиться. Таким спосо­бом

Рис 12 «Косметический» шов

швы накладывают на расстоянии 1-1,5 см. При этом обеспе­чивается хорошая адаптация краев раны и предотвращается рас­хождение кожных краев раны при соединении с натяжением. Концы нитей слегка подтягивают и обрезают у самого узла, пока­зывающегося при этом из раны. Узел оказывается обращенным вглубь раны.

Внутрикожный шов начинают накладывать вколом иглы через кожу по оси раны и выколом её непосредственно в плоскости разреза собственно кожи. Затем, держа иглу параллельно кожной поверхности, продолжают шить так, чтобы точки вкола выкола Рис 13. Внутрикожный шов

иглы всегда располагались точно друг против друга и стежки захватывали одинаковое количество симметричных участков дермы, расположенных в одной и той же плоскости. До­стигнув противоположного по длине края раны выводят нить на поверхность кожи. Одновременным натяжением двух концов нити стягивают рану. О правильном наложении швов свидетельствует точная адаптация краев кожной раны. Концы непрерывного шва завязывают на коже путем проведения через пуговицу, на резино­вой трубочке, фиксируют лейкопластырем или за концы обычно­го узлового шва, наложенного у краев раны.