Задний продольный пучок. Медиальный продольный пучок. Смотреть что такое "пучок продольный медиальный" в других словарях

Красное ядро является основным двигательным координационным центром экстрапирамидной системы. Оно имеет многочисленные связи с корой полушарий большого мозга, со стриопаллидарной системой, с таламусом, с подталамической областью и с мозжечком. Нервные импульсы, поступающие к нейронам красного ядра от коры полушарий, ядер стриопаллидарной системы и ядер промежуточного мозга, после соответствующей обработки следуют по красноядерно-спинномозговому пути, обеспечивающему выполнение сложных привычных движений (ходьба, бег), делая эти движения пластичными, способствуя сохранению определенной позы на протяжении длительного времени, а также обусловливая поддержание тонуса скелетной мускулатуры.

От нейронов полушарий большого мозга, преимущественно из лобной доли, аксоны формируют корково-стриарный тракт, который проходит через переднюю ножку внутренней капсулы. Лишь небольшая часть волокон этого тракта заканчивается непосредственно на мелких мультиполярных клетках красного ядра среднего мозга. Бо́льшая часть волокон направляется к ядрам стриарной системы (базальным ядрам головного мозга), в частности к хвостатому ядру и скорлупе. От нейронов стриарной системы к красному ядру направляется стриарно-красноядерный путь.

Из структур промежуточного мозга с красным ядром связаны нейроны медиальных ядер таламуса (подкорковый чувствительный центр экстрапирамидной системы), нейроны бледного шара (паллидарная система) и нейроны задних ядер гипоталамуса. Аксоны клеток ядер промежуточного мозга собираются в таламо-красноядерный пучок, который заканчивается на клетках красного ядра и черного вещества. Нейроны черного вещества также имеют связи с красным ядром.

Нервные импульсы, поступающие к нейронам красного ядра из мозжечка, осуществляют так называемую поправочную деятельность. Они обеспечивают выполнение тонких целенаправленных движений и предотвращают инерционные проявления при движениях.

Мозжечок связан с красными ядрами посредством двухнейронного пути – мозжечково-красноядерного тракта. Первыми нейронами этого пути являются клетки коры полушарий мозжечка, аксоны которых заканчиваются в зубчатом ядре. Вторыми нейронами являются клетки зубчатого ядра, аксоны которых покидают мозжечок через верхние ножки. Мозжечково-красноядерный тракт входит в средний мозг, па уровне нижних холмиков перекрещивается с одноименным трактом противоположной стороны (перекрест Верне- кинга) и заканчивается на клетках красного ядра (рис. 4.10).

Рис. 4.10.

1 – зубчато-красноядерный путь; 2 – мозжечок; 3 – кора мозжечка; 4 – зубчатое ядро; 5 – шейный сегмент; 6 – поясничный сегмент; 7 – двигательные ядра передних рогов спинного мозга; 8 – красноядерно-спинномозговой путь; 9 – мост; 10 – красное ядро; 11 – средний мозг

От нейронов каждого красного ядра начинается нисходящий красноядерно-спинномозговой путь (пучок Монакова) и красноядерно-ядерный путь, которые сразу же в покрышке среднего мозга переходят на противоположную сторону и образуют передний перекрест покрышки (перекрест Фореля).

Красноядерно-ядерный путь проходит в покрышке ствола головного мозга и заканчивается на мотонейронах двигательных ядер черепных нервов. Аксоны мотонейронов ядер черепных нервов направляются к скелетным мышцам глазного яблока, головы, глотки, гортани и верхней части пищевода, обеспечивая их эфферентную иннервацию.

Красноядерно-спинномозговой путь проходит в боковом канатике спинного мозга. В последнем он располагается кпереди от латерального корково-спинномозгового пути. Постепенно пучок волокон истончается, так как аксоны посегментно заканчиваются на мотонейронах двигательных ядер передних рогов спинного мозга своей стороны. Аксоны мотонейронов покидают спинной мозг в составе передних корешков спинномозговых нервов, а затем в составе самих нервов и их ветвей направляются к скелетным мышцам.

осуществляет безусловнорефлекторные двигательные реакции в ответ па внезапные сильные зрительные, слуховые, тактильные и обонятельные раздражения. Первые нейроны крыше-спинномозгового пути располагаются в верхних холмиках среднего мозга – подкорковом интеграционном центре среднего мозга (рис. 4.11). В данный интеграционный центр информация поступает из подкорковых центров зрения (ядро верхнего холмика), подкоркового центра слуха (ядро нижнего холмика), подкоркового центра обоняния (ядро сосцевидного тела) и коллатералей от проводящих путей общей чувствительности (спинномозговая, медиальная и тройничная петли).

Аксоны первых нейронов направляются вентрально и кверху, обходят центральное серое вещество среднего мозга и переходят на противоположную сторону, образуя задний перекрест покрышки (перекрест Мейнерта). Далее тракт проходит в дорсальной части моста рядом с медиальным продольным пучком. По ходу тракта в стволе головного мозга отходят волокна, которые заканчиваются на мотонейронах двигательных ядер черепных нервов. Эти волокна объединяются под названием крыше-ядерного пучка. Они обеспечивают защитные реакции с участием мышц головы и шеи.

В области продолговатого мозга крыше-спинномозговой путь приближается к дорсальной поверхности пирамид и направляется в передний канатик спинного мозга. В спинном мозге он занимает самую медиальную часть переднего канатика, ограничивая переднюю срединную щель.

Крыше-спинномозговой путь прослеживается на протяжении всего спинного мозга. Постепенно истончаясь, он посегментно отдает ответвления к мотонейронам двигательных ядер передних рогов спинного мозга своей стороны. Аксоны мотонейронов проводят нервные импульсы к мускулатуре туловища и конечностей.

Рис. 4.11.

1 – верхний холмик среднего мозга; 2 – задний перекрест покрышки; 3 – крыше-спинномозговой путь; 4 – двигательные ядра передних рогов спинного мозга; 5 – поясничный сегмент; 6 – шейный сегмент; 7 – продолговатый мозг; 8 – средний мозг

При поражении крыше-спинномозгового тракта исчезают стартовые рефлексы, рефлексы на внезапные звуковые, слуховые, обонятельные и тактильные раздражения.

3. Ретикулярно-спинномозговой путь обеспечивает выполнение сложных рефлекторных актов (дыхательные, хватательные движения и т.д.), требующих одновременного участия многих групп скелетных мышц. Следовательно, он осуществляет координационную роль при этих движениях. Ретикулярно-спинномозговой путь проводит нервные импульсы, оказывающие активирующее или, наоборот, тормозное воздействие на мотонейроны двигательных ядер передних рогов спинного мозга. Кроме того, этот путь передает импульсы, обеспечивающие тонус скелетной мускулатуры.

Первые нейроны ретикулярно-спинномозгового пути располагаются в ретикулярной формации ствола головного мозга. Аксоны этих нейронов идут в нисходящем направлении. В спинном мозге они образуют пучок, который располагается в переднем канатике. Пучок хорошо выражен только в шейном и верхнегрудном отделах спинного мозга. Посегментно он истончается, отдавая волокна к гамма-мотонейронам двигательных ядер передних рогов спинного мозга. Аксоны этих нейронов направляются к скелетным мышцам.

• 4. Преддверно-спинномозговой путь обеспечивает безусловнорефлекторные двигательные акты при изменении положения тела в пространстве. Преддверно-спинномозговой путь образован аксонами клеток латерального и нижнего вестибулярных ядер (ядер Дейтерса и Роллера). В продолговатом мозге он располагается в дорсальном отделе. В спинном мозге проходит на границе бокового и переднего канатиков, поэтому пронизан горизонтально ориентированными волокнами передних корешков спинномозговых нервов. Волокна преддверно-спинномозгового пути посегментно заканчиваются на мотонейронах двигательных ядер передних рогов спинного мозга. Аксоны мотонейронов в составе корешков спинномозговых нервов покидают спинной мозг и направляются к скелетной мускулатуре, обеспечивая перераспределение тонуса мышц в ответ на изменение положения тела в пространстве.
• 5. Оливо-спинномозговой путь обеспечивает безусловнорефлекторное поддержание тонуса мышц шеи и двигательные акты, направленные па сохранение равновесия.

Оливо-спинномозговой путь начинается от нейронов нижнего оливного ядра продолговатого мозга. Являясь филогенетически новым образованием, нижнее оливное ядро имеет непосредственные связи с корой полушарий лобной доли (корково-оливный путь), с красным ядром (красноядерно-оливный путь) и с корой полушарий мозжечка (оливо-мозжечковый путь). Аксоны клеток нижнего оливного ядра собираются в пучок – оливо-спинномозговой путь, который проходит в переднемедиальном отделе бокового канатика. Он прослеживается только на уровне шести верхних шейных сегментов спинного мозга.

Волокна оливо-спинномозгового тракта посегментно заканчиваются на мотонейронах двигательных ядер передних рогов спинного мозга, аксоны которых в составе передних корешков спинномозговых нервов покидают спинной мозг и направляются к мышцам шеи.

6. Медиальный продольный пучок осуществляет согласованные движения глазных яблок и головы. Эта функция необходима для поддержания равновесия тела. Выполнение данной функции становится возможным только в результате морфофункциональной связи между нервными центрами, обеспечивающими иннервацию мышц глазного яблока (двигательные ядра III, IV и VI пар черепных нервов), центрами, отвечающими за иннервацию мышц шеи (двигательное ядро XI пары и двигательные ядра передних рогов шейных сегментов спинного мозга), центром равновесия (ядро Дей- терса). Координируют работу названных центров нейроны крупных ядер ретикулярной формации – интерстициального ядра (ядра Кахаля) и ядра задней спайки (ядра Дарк- шевича).

Интерстициальное ядро и ядро задней спайки располагаются в ростральном отделе среднего мозга в его центральном сером веществе. Аксоны нейронов этих ядер формируют медиальный продольный пучок, который проходит под центральным серым веществом вблизи срединной линии. Не меняя своего положения, он продолжается в дорсальной части моста и в вентральном направлении отклоняется в продолговатом мозге. В спинном мозге он располагается в переднем канатике, в углу между медиальной поверхностью переднего рога и передней белой спайкой. Прослеживается медиальный продольный пучок только на уровне верхних шести шейных сегментов.

От медиального продольного пучка направляются волокна к двигательному ядру глазодвигательного нерва, иннервирующему большинство мышц глазного яблока. Далее в пределах среднего мозга из состава медиального продольного пучка направляются волокна к нейронам двигательного ядра блокового нерва стороны. Это ядро отвечает за иннервацию верхней косой мышцы глазного яблока.

В мосту в состав медиального продольного пучка вступают аксоны клеток ядра Дейтерса (VIII пара), которые идут в восходящем направлении к нейронам интерстициального ядра. От медиального продольного пучка отходят волокна к нейронам двигательного ядра отводящего нерва (VI пара), отвечающего за иннервацию латеральной прямой мышцы глазного яблока. И, наконец, в пределах продолговатого и спинного мозга от медиального продольного пучка волокна направляются к нейронам двигательного ядра добавочного нерва (XI пара) и двигательным ядрам передних рогов шести верхних шейных сегментов, отвечающих за функцию мышц шеи.

Кроме общей координации работы мышц глазного яблока и головы, медиальный продольный пучок выполняет важную интегративную роль в деятельности мышц глаза. Осуществляя связь с клетками ядра глазодвигательного и отводящего нервов, он обеспечивает согласованную функцию наружной и внутренней прямых мышц глаза, проявляющуюся в сочетанном повороте глаз в сторону. При этом происходит одновременное сокращение латеральной прямой мышцы одного глаза и медиальной прямой мышцы другого глаза.

При поражении интерстициального ядра или медиального продольного пучка происходит нарушение координированной работы мышц глазного яблока. Чаще всего это проявляется в виде нистагма (частые сокращения мышц глазного яблока, направленные в сторону движения, при остановке взгляда). Нистагм может быть горизонтальным, вертикальным и даже ротаторным (вращательным). Нередко указанные нарушения дополняются вестибулярными расстройствами (головокружение) и вегетативными расстройствами (тошнота, рвота и т.д.).

7. Задний продольный пучок осуществляет связи между вегетативными центрами ствола головного и спинного мозга.

Задний продольный пучок (пучок Шютце) берет начало от клеток задних ядер гипоталамуса. Аксоны этих клеток объединяются в пучок лишь на границе промежуточного и среднего мозга. Далее он проходит в непосредственной близости от водопровода среднего мозга. Уже в среднем мозге часть волокон заднего продольного пучка направляется к добавочным ядрам глазодвигательного нерва. В области моста от заднего продольного пучка отходят волокна к слезному и верхнему слюноотделительному ядрам лицевого нерва. В продолговатом мозге ответвляются волокна к нижнему слюноотделительному ядру языкоглоточного нерва и дорсальному ядру блуждающего нерва.

В спинном мозге задний продольный пучок располагается в виде узкой ленты в боковом канатике, рядом с латеральным корково-спинномозговым трактом. Волокна пучка Шютце посегментно заканчиваются на нейронах промежуточно-латеральных промежуточных ядер, являющихся вегетативными симпатическими центрами спинного мозга.

Лишь небольшая часть волокон заднего продольного пучка обособляется на уровне поясничных сегментов и располагается вблизи центрального канала. Этот пучок носит название околоэпендимального. Волокна данного пучка заканчиваются на нейронах крестцовых парасимпатических ядер.

Аксоны клеток парасимпатических и симпатических ядер покидают ствол головного или спинного мозга в составе черепных или спинномозговых нервов и направляются к внутренним органам, сосудам и железам. Таким образом, задний продольный пучок играет очень важную интегративную роль в регуляции жизненно важных функций организма.

В дорсолатеральных отделах продолговатого мозга отчетливо прослеживаются волокна так называемого спинномозгового тракта тройничного нерва, tr. spinalis nervi trigemini. Он сформирован отростками клеток тройничного (гассерова) узла и является проводником импульсов тактильной, болевой, температурной и проприоцептивной чувствительности на лице. Волокна, входящие в состав этого тракта, заканчиваются в спинномозговом ядре тройничного нерва, n. spinalis n. trigemini.

Задний продольный пучок , fasciculus longitudinalis dorsalis, (пучок Шютца) является висцеральной координирующей системой и представляет собой пучок продольно ориентированных волокон, который проходит вдоль дна ромбовидной ямки и соединяет между собой в единую функционирующую цепочку ядра гипоталамуса, верхнее и нижнее слюноотделительное ядра, двойное ядро, заднее ядро блуждающего нерва, одиночное ядро, двигательные ядра лицевого и подъязычного нервов.

Медиальный продольный пучок , fasciculus longitudinalis medialis, также как и предыдущий пучок является важной координирующей системой, в формировании которой принимают участие промежуточное ядро Кахаля, ядро Даркшевича, двигательные ядра III, IV, VI пар, ядра преддверно-улиткового и добавочного нервов и мотонейроны спинного мозга, иннервирующие мышцы шеи. Благодаря наличию этих вертикальных проекций осуществляется координирование работы мышц шеи и глазных яблок при поворотах головы. Помимо этого, существуют предположения, что функция медиального продольного пучка заключается также в проведении импульсов, координирующих работу мышц, участвующих в актах глотания, жевания, голосообразования.

Дорсальный покрышечный тракт , tractus tegmentalis dorsalis, относится к экстрапирамидной системе. Он берет начало в красных ядрах и центральном сером веществе среднего мозга, хвостатом ядре, скорлупе (относятся к базальным ядрам большого мозга) и спускается вниз, заканчиваясь в главном оливном и двойном ядрах.

Преимущественно моторные пути.

Двигательные волокна продолговатого мозга представлены в основном нисходящими транзитными трактами пирамидной системы, которые берут начало от гигантских пирамидных клеток Беца в моторной зоне коры полушарий (прецентральная извилина). Пирамидные пути залегают в пирамидах, несут ответственность за осуществление произвольных двигательных актов и включают две системы нисходящих проводящих путей: корковоспиномозговые и корковоядерные.

Корковоспиномозговые тракты, tr . corticospinales , соединяют верхние две трети прецентральной извилины с мотонейронами передних столбов спинного мозга и проводят импульсы, обеспечивающие произвольные движения туловища и конечностей.

Волокна, входящие в состав корковоядерных путей , tr . corticonucleares , соединяют нижнюю треть прецентральной извилины с моторными ядрами языкоглоточного, блуждающего, добавочного и подъязычного нервов и являются проводниками импульсов, обеспечивающих произвольные движения органов головы и шеи.

Покрышечноспиномозговой путь , tr. tectospinalis, расположен между медиальной петлей вентрально и медиальным продольным пучком дорсально. Содержит транзитные волокна, нисходящие из подкорковых центров зрения и слуха (четверохолмие среднего мозга) к двигательным нейронам спинного мозга. В единой связке с этим трактом проходят проекции так называемого покрышечнобульбарного пути , tr. tectobulbaris, который соединяет четверохолмие с моторными ядрами языкоглоточного, блуждающего, добавочного и подъязычного нервов. Эти тракты относятся к экстрапирамидной системе и являются проводящим звеном рефлекторных дуг, ответственных за осуществление защитных и ориентировочных рефлексов на зрительные и слуховые раздражители.

Красноядерно-спиномозговой путь , tr. rubrospinalis, (пучок Монакова) берет начало от красных ядер, проходит через продолговатый мозг транзитом несколько кзади от пучка Говерса и заканчивается в мотонейронах передних столбов спинного мозга контралатеральной стороны. Функциональное предназначение этого пути заключается в перераспределении мышечного тонуса, необходимого для поддержания равновесия без усилия воли.

• Вестибулярная система
• Медиальный продольный пучок

В норме движения глаз всегда одновременны и сочетаны. Для ассоциации движений глазных яблок необходима не только сохранность морфологии и функций ядерного аппарата черепных нервов, участвующих в обеспечении таких движений, корешков, стволов этих нервов и глазных мышц. Требуется также целостность ассоциативных связей между входящими в глазодвигательный аппарат клеточными группами (ядрами), адекватное взаимодействие их с вестибулярной системой. Для этого необходима сохранность функции медиальных продольных пучков и сопряженных с ними структур ретикулярной формации, подкорковых и корковых глазодвигательных центров.

Вестибулярная система , координируя работу глазодвигательного аппарата, активно участвует в обеспечении синхронизации взора, координируя его с положением в пространстве тела, главным образом головы. При поражении вестибулярного рецепторного аппарата, вестибулярных нервов и их ядер угнетаются вестибулярные рефлексы. Раздражение вестибулярных структур может обусловить избыточные непроизвольные движения глаз по типу нистагма , тонические мышечные реакции, координаторные расстройства, головокружение, вегетативные реакции.

Вестибулярная система

Преддверье лабиринта (labyrinthine vestibule) - часть внутреннего уха - соединяет полукружные каналы и улитку. Три полукружных костных канала, относящихся к вестибулярной системе, расположены в трех взаимно перпендикулярных плоскостях и соединены между собой. Эти каналы, преддверье и соединяющий их улиточный проток расположены в пирамиде височной кости.

В них находится состоящий из мембранной ткани перепончатый лабиринт (labyrinthus membranaceus), включающий три мембранных полукружных протока (ductus semycirculares membranaceus), а также отолитов аппарат - эллиптический и сферический мешочки (sacculus et utriculus). Перепончатый лабиринт окружен перилимфой, являющейся ультрафильтратом цереброспинальной жидкости. Он заполнен эндолимфой, вероятно секретируемой клетками самого лабиринта.

Рецепторы вестибулярной системы располагаются в полукружных протоках и в отолитовом аппарате внутреннего уха. Все три полукружных протока заканчиваются ампулами, содержащими рецепторные волосковые клетки, составляющие ампулярные гребешки. Эти гребешки внедряются в студенистое вещество, образующее над ними купол. Рецепторные волосковые клетки гребешков чувствительны к перемещению эндолимфы в полукружных протоках каналов и реагируют на изменение скорости ее движения - ускорение и торможение. В связи с этим их называют кинетическими рецепторами.

Рецепторы отолитового аппарата сконцентрированы в участках, именуемых пятнами (maculae). В одном из мешочков такое пятно занимает горизонтальное, в другом - вертикальное положение. Рецепторные волосковые клетки каждого пятна внедрены в студенистую ткань, содержащую кристаллы карбоната натрия - отолиты, изменение положения которых и вызывает раздражение рецепторных клеток, при этом в них возникают нервные импульсы, сигнализирующие о положении головы в пространстве.

От периферического аппарата вестибулярной системы импульсы следуют по дендритам первых нейронов вестибулярных путей к вестибулярному уму (ganglion vestibularis, или узел Скарпе) - аналогу спинномозговых узлов, расположенному во внутреннем слуховом проходе. В нем располагаются тела первых нейронов пути вестибулярных импульсов. Отсюда вестибулярные импульсы следуют по аксонам тех же нервных клеток, составляющим вестибулярную порцию VIII черепного нерва (n. vestibulocochlearis). VIII нерв покидает височную кость через внутренний слуховой проход, пересекает боковую цистерну моста и проникает в ствол мозга в латеральной части борозды, отграничивающей базальные поверхности моста и продолговатого мозга.

Войдя в мозговой ствол, вестибулярная порция VIII нерва делится на восходящую и нисходящую части.

• Восходящая часть заканчивается главным образом у клеток верхнего вестибулярного ядра Бехтерева (nucleus superior). Некоторые же восходящие волокна, минуя ядро Бехтерева, через нижнюю мозжечковую ножку попадают в червь мозжечка и заканчиваются в его ядрах.
• Нисходящие волокна вестибулярной порции VIII завершаются в треугольном медиальном вестибулярном ядре Швальбе (nucleus mediais) и латеральном ядре Дейтерса (nucleus lateralis), a также в наиболее каудально расположенном ядре нисходящего корешка - нижнем ядре Роллера (nucleus inferior).

В вестибулярных ядрах находятся тела вторых нейронов вестибулярного анализатора, аксоны которых далее следуют в различных направлениях, обеспечивая формирование многочисленных вестибулярных связей. Значительная часть аксонов нервных клеток верхнего, латерального, медиального и нижнего вестибулярных ядер принимают прямое или опосредованное участие в формировании вестибулярного продольного пучка. Они направляются вверх, частично переходят при этом на противоположную сторону и заканчиваются у клеток ядер III, IV и VI нервов, обеспечивающих иннервацию наружных глазных мышц обоих глаз.

Наличие вестибуло-окуломоторных связей создает возможность синхронизации напряжения поперечнополосатых глазных мышц-агонистов и при этом снижения напряжения мышц-антагонистов, что необходимо для сохранения содружественности движений глазных яблок и взора при изменениях положения тела. Аксоны вестибулярных клеток, принимающие нисходящее направление, участвуют в формировании вестибулоспинальных путей, которые в шейном отделе спинного мозга располагаются в медиальной части его передних канатиков и вступают здесь в синаптические связи с мотонейронами передних рогов. Все это ведет к тому, что вестибулярная система активно участвует в обеспечении координации между положением частей тела в пространстве и направленностью взора.

Медиальный продольный пучок

Развитие косоглазия и диплопии нередко бывает следствием дезорганизации координирующей функции медиального продольного пучка , играющего важную роль в обеспечении ассоциации движений глазных яблок.

Медиальный (или задний) продольный пучок (fasciculis longitudinalis medialis) - парное, сложное по составу и функции образование, расположенное в покрышке ствола мозга, вблизи от средней линии, под водопроводом мозга и дном ромбовидной ямки IV желудочка. Медиальный продольный пучок выполняет важную роль в обеспечении сочетанных движений глазных яблок (взора). Начинаясь, как принято считать, от заднего комиссурального ядра Даркшевича и промежуточного ядра Кохаля, расположенных вблизи границы между верхним отделом ствола и промежуточным мозгом, медиальный продольный пучок спускается в составе покрышки ствола до шейного отдела спинного мозга.

При этом часть волокон, идущих от ядра Даркшевича, вступает в медиальный продольный пучок той же стороны, а часть предварительно через заднюю спайку мозга переходит на другую сторону, после чего включается в медиальный продольный пучок противоположной стороны. Медиальные продольные пучки отсюда проходят через покрышку ствола мозга на всем ее протяжении, после чего проникают в передние канатики спинного мозга. В спинном мозге они заканчиваются у клеток его передних рогов, преимущественно на шейном уровне, а также в мотонейронах, расположенных в вентролатеральных отделах С 2 -C 6 сегментов спинного мола и составляющих ядерный аппарат спинальной порции добавочных (XI) черепных нервов.

Медиальные продольные пучки особенно развиты на уровне среднего мозга и моста. Их можно рассматривать как совокупность нервных волокон, относящихся к различным системам, состоящим из нисходящих, восходящих и поперечных по своей направленности ассоциативных путей. Эти пути связывают между собой парные клеточные образования мозгового ствола, в частности ядра черепных первой (III, IV и VI), обеспечивающих движения глаз, вестибулярные ядра и прилежащие отделы ретикулярной формации, а также мотонейроны передних рогов шейного отдела спинного мозга и добавочных (XI) нервов.

В норме возбуждение любой из глазных мышц никогда не бывает изолированным. Сокращение одной мышцы глаза с целью изменения его положения всегда сопровождается реакцией и других мышц обоих глазных яблок, что и обеспечивает сочетанные движения обоих глаз. Так, при повороте взора влево за счет сокращения наружной прямой мышцы левого глаза, происходящего под влиянием левого отводящего нерва, влево же поворачивается и правый глаз. Это движение обеспечивает главным образом его внутренняя прямая мышца, иннервируемая правым глазодвигательным нервом, которая в данном случае проявляет себя как агонист наружной прямой мышцы противоположного глаза.

Одновременно и обязательно в соответствии с законом реципрокной иннервации Шеррингтона происходит расслабление мышц, которые являются антагонистами по отношению к сокращающимся мышцам.
Можно признать, что при любом изменении направления взора принимают то или иное участие практически все глазодвигательные мышцы. Такая синхронность движений глаз возможна благодаря входящим в состав медиального продольного пучка ассоциативным связям ядер черепных нервов, иннервирующих наружные глазные мышцы и, таким образом, принимающих то или иное участие в осуществлении движения взора. Ассоциативные движения глаз обеспечивают прямые и обратные связи между ядрами нервов, иннервирующих глазные мышцы, а также их двусторонние связи с вестибулярными ядрами, с ядрами прилежащих отделов ретикулярной формации и с другими нервными структурами, влияющими на состояние глазодвигательного аппарата.

Таким образом, медиальные продольные пучки составляют анатомическую основу сочетанных сокращений и расслаблений глазных мышц и обусловленных этим синхронных, одномоментных движений обоих глаз. В значительной степени благодаря медиальным продольным пучкам в норме движения глазных яблок всегда совершаются одновременно, сочетанно, содружественно. Любое изменение направления взора при слежении за перемещающимся объектом проявляется одновременными синхронными движениями глаз (феномен конъюгации глаз), что обеспечивает их фиксацию на определенном объекте, сопровождающуюся сочетанным отражением его в оптическом центре (в центральной ямке пятна) сетчаток обоих глаз.

Р. Бинг и Р. Брюкнер (1959) признавали, что в составе медиального продольного пучка важное место занимают аксоны вестибулярных ядер (главным образом верхнего ядра Бехтерева, медиального ядра Швальбе и латерального ядра Дейтерса), совершающие частичный перекрест и участвующие в формировании двусторонних связей, обеспечивающих лабиринтные рефлексы. Эти рефлексы играют ведущую роль в обеспечении определенной направленности взора и его фиксации на объекте при переменах положения тела, особенно при изменениях положения головы.

Движения головой ведет к тому, что в рецепторных структурах вестибулярного аппарата (в перепончатом лабиринте, в отолитовом аппарате) возникают импульсы, передающиеся в вестибулярные ядра. Синхронно с изменением тонуса мышц, направленным на удержание головы в приданном положении, через посредство медиального продольного пучка возникает реакция глазных мышц обеспечивающая слежение за интересующим объектом, при этом взор фиксируется на нем, а при перемене положения головы смешается в противоположном направлении. В случае же быстрого перемещения объекта фиксированный на нем взор периодически скачкообразно перемешается в противоположную сторону. После этого продолжается слежение глаз за объектом. Происходящие в таких случаях сочетанные движения глаз представляют собой проявления оптокинетического нистагма.

Предполагается наличие ассоциативных связей между структурами медиального продольного пучка и тройничного нерва, обеспечивающих проведение импульсов болевой, тактильной и проприоцептивной чувствительности от тканей глаза и его придатков, в частности от глазных мышц. Они принимают участие в формировании рефлекторных дуг корнеального и конъюнкивального рефлексов, а также оптокинетических рефлексов, в основе которых лежит осуществляемое через посредство волокон медиальных продольных пучков изменение позиции взора, фиксированного на движущемся объекте.

Примером оптокинетического рефлекса является так называемый железнодорожный нистагм, при котором у смотрящего в окно движущегося поезда пассажира взор какое-то время фиксируется на находящихся за окном объектах и следует за ними, постепенно смещаясь в сторону обратную относительно движения поезда, а при их исчезновении скачкообразно возвращается в исходную позицию.

Таким образом, в состав медиального пучка входят аксоны нервных клеток, составляющих ядра III, IV и VI черепных нервов, вестибулярной порции VIII черепного нерва, аксонов нервных клеток ядра Даркшевича и промежуточного ядра Кохаля. Кроме того, медиальный пучок имеет связи с ядрами холмиков четверохолмия, тройничного нерва и ретикулярной формации, а также с подкорковыми центрами взора, верхней оливой, мозжечком и базальными ганглиями.

Аксоны клеток ретикулярной формации ствола мозга, принимающие участие в формировании медиальных продольных пучков, имеют двусторонние связи с различными отделами центральной нервной системы. Таким образом, ретикулярная система влияет на функциональное состояние вестибуло-глазодвигательных связей и, участвуя в координации зрительных, вестибулярных и проприоцептивных импульсов, поддерживает ассоциированный характер активности глазодвигательного аппарата. Ест ь основания говорить о том, что поражение ретикулярной формации может обусловить различные нарушения функционального состояния глазодвигательного аппарата в виде появления глазной атаксии, патологического нистагма, трудностей в обеспечении фиксации взором перемещающегося объекта.
Ядра глазодвигательных нервов посредством вестибулярных структур и клеток ретикулярной формации сопряжены с мозжечком, который наряду с влиянием на состояние зрительной и проприоцептивной систем участвует в обеспечении эйметрии, корригируя активные движения путем погашения инерции, а также обеспечивая наиболее рациональную регуляцию тонуса реципрокных мыши.

Все мозговые структуры, направляющие нервные сигналы непосредственно или опосредованно в медиальный продольный пучок, прямо или опосредованно влияют на функции ядер III, IV и VI черепных нервов. Некоторые из этих структур, прежде всего вестибулярные ядра, ядра Даркшевича и Кахаля, ядра передних холмов четверохолмия, другие подкорковые глазодвигательные центры принято рассматривать как супрануклеарные. От импульсации, исходящей от них, зависит осуществление реакций взора, на которые могут влиять и другие супрануклеарные воздействия: оптические, вестибулярные, акустические, проприоцептивные, тактильные и болевые раздражители.

Таким образом, движения взора зависят от состояния многих нервных структур, прежде всего от тех из них, которые участвуют в формировании медиального продольного пучка. Ассоциация движений глаз возможна только при сохранности медиального продольного пучка и формирующих его образований нервной системы. Поражение медиального продольного пучка ведет к возникновению различных глазодвигательных нарушений, характер которых зависит от локализации и распространенности патологического процесса. Возможны различные формы расстройства сочетанных движений глаз (взора), патологические формы нистагма, офтальмопарез или офтальмоплегия.

Средний мозг (mesencephalon) (рис. 4.4.1, 4.1.24) развивается в процессе филогенеза под преимущественным влиянием зрительного ре­цептора. По этой причине его образования име­ют отношение к иннервации глаза. Здесь же образовались центры слуха, которые вместе с центрами зрения в дальнейшем разрослись в виде четырех холмиков крыши среднего мозга. С появлением у высших животных и челове­ка коркового конца слухового и зрительного анализаторов слуховые и зрительные центры среднего мозга попали в подчиненное положе­ние. При этом они стали промежуточными, подкорковыми.

С развитием у высших млекопитающих и человека переднего мозга через средний мозг стали проходить проводящие пути, связываю­щие кору конечного мозга со спинным мозгом

посредством ножек мозга. В результате в сред­нем мозге человека имеются :

1. Подкорковые центры зрения и ядра нер­
вов, иннервирующих мышцы глаза.

2. Подкорковые слуховые центры.

3. Все восходящие и нисходящие проводя­
щие пути, связывающие кору головного мозга
со спинным мозгом.

4. Пучки белого вещества, связывающие
средний мозг с другими отделами центральной
нервной системы.

Соответственно этому средний мозг имеет две основные части: крышу среднего мозга (tectum mesencephalicum), где располагаются подкорковые центры слуха и зрения, и ножки мозга (cms cerebri), где преимущественно про­ходят проводящие пути .

1. Крыша среднего мозга (рис. 4.1.24) скрыта под задним концом мозолистого тела и подразделяется посредством двух идущих крест-накрест канавок - продольной и попе­речной - на четыре холмика, располагающиеся попарно.

Верхние два холмика (colliculi superiores) являются подкорковыми центрами зрения, оба нижних (colliculi inferiores) - подкорковыми

Рис. 4.1.24.Стволовая часть мозга, включающая в свой состав средний мозг (mesencephalon), задний мозг

(metencephalon) и продолговатый мозг (myelencephalon):

а - вид спереди (/-двигательный корешок тройничного нерва; 2 - чувствительный корешок тройничного нерва; 3 - базальная борозда моста; 4 - преддверно-улитковый нерв; 5 - лицевой нерв; 6 - вентролатеральная борозда продолговатого мозга; 7 - олива; 8 - циркумоливарный пучок; 9 - пирамида продолговатого мозга; 10 - передняя срединная щель; // - перекрест пирамид­ных волокон); б - вид сзади (/ - шишковидная железа; 2 - верхние бугорки четверохолмия; 3 - нижние бугорки четверохолмия; 4 - ромбовидная ямка; 5 - колено лицевого нерва; 6 - срединная щель ромбовидной ямки; 7 - верхняя ножка мозжечка; 8 - средняя ножка мозжечка; 9 - нижняя ножка мозжечка; 10 - вестибулярная область; //-треугольник подъязычного нерва; 12 - треугольник блуждающего нерва; 13 - бугорок клиновидного пучка; 14 - бугорок нежного ядра; /5 - срединная борозда)

центрами слуха. В плоской канавке между верхними бугорками лежит шишковидное тело. Каждый холмик переходит в так называемую ручку холмика (brachium colliculum), направля­ющуюся латерально, кпереди и кверху к про­межуточному мозгу. Ручка верхнего холмика (brachium colliculum superiores) идет под по­душкой зрительного бугра к латеральному ко­ленчатому телу (corpus geniculatum laterale). Ручка нижнего холмика (brachium colliculum inferiores), проходя вдоль верхнего края trigo-пит lemnisci до sulcus lateralis mesencephali, исчезает под медиальным коленчатым телом (corpus geniculatum mediale). Названные ко­ленчатые тела относятся уже к промежуточ­ному мозгу.

2. Ножки мозга (pedunculi cerebri) содержат
все проводящие пути к переднему мозгу.
Ножки мозга имеют вид двух толстых полуци­
линдрических белых тяжей, которые расходят­
ся от края моста под углом и погружаются в
толщу полушарий большого мозга.

3. Полость среднего мозга, являющаяся ос­
татком первичной полости среднего мозгового
пузыря, имеет вид узкого канала и называется
водопроводом мозга (aqueductus cerebri). Он
представляет узкий, выстланный эпендимой ка­
нал 1,5-2,0 см длиной, соединяющий III и IV
желудочки. Дорзально водопровод ограничи­
вается крышей среднего мозга, а вентрально -
покрышкой ножек мозга.

На поперечном разрезе среднего мозга раз­личают три основные части:

1. Пластинку крыши (lamina tecti).

2. Покрышку (tegmentum), представляющую
верхний отдел ножек мозга.

3. Вентральный отдел ножек мозга, или ос­
нование ножки мозга (basis pedunculi cerebri).
Соответственно развитию среднего мозга под
влиянием зрительного рецептора в нем заложе­
ны различные ядра, имеющие отношение к ин­
нервации глаза (рис. 4.1.25).

Водопровод мозга окружен центральным се­рым веществом, имеющим по своей функции отношение к вегетативной системе. В нем, под вентральной стенкой водопровода, в покрышке ножки мозга заложены ядра двух двигательных черепных нервов - п. oculomotorius (III пара) на уровне верхнего двухолмия и п. trochlearis (IV пара) на уровне нижнего двухолмия. Ядро глазодвигательного нерва состоит из несколь­ких отделов соответственно иннервации не­скольких мышц глазного яблока. Медиально и кзади от него помещаются небольшое, тоже парное, вегетативное добавочное ядро (nucleus accessorius) и непарное срединное ядро.

Добавочное ядро и непарное срединное ядро иннервируют непроизвольные мышцы гла­за (т. ciliaris и т. sphincter pupillae). Выше (ростральнее) ядра глазодвигательного нерва в покрышке ножки мозга располагается ядро медиального продольного пучка.

Рис. 4.1.25. Ядра и связи среднего мозга и его ствола (по Leigh, Zee, 1991):

1 - нижние бугорки; 2 - промежуточное ядро Кахала; 3 - ме­диальный продольный пучок; 4 - ретикулярная формация про­долговатого мозга; 5 - ядро Даркшевича; 6 - п. perihypoglos-sal; 7 - ростральный промежуточный медиальный продольный пучок; 8 -верхние бугорки; 9 -парамедианная ретикулярная формация моста; III, IV, VI - черепно-мозговые нервы

Латерально от водопровода мозга находится ядро среднемозгового тракта тройничного нер­ва (nucleus mesencephalicus n. trigemini).

Между основанием ножки мозга (basis pe­dunculi cerebralis) и покрышкой (tegmentum) располагается черное вещество (substantia nigra). В цитоплазме нейронов этой субстанции обнаруживается пигмент - меланин.

От покрышки среднего мозга (tegmentum mesencephali) отходит центральный покрышеч­ный путь (tractus tegmentalis centralis). Он представляет собой проекционный нисходящий путь, который содержит волокна, идущие от зрительного бугра, бледного шара, красного ядра, а также ретикулярной формации среднего мозга по направлению ретикулярной формации и оливы продолговатого мозга. Эти волокна и ядерные образования относятся к экстрапира­мидной системе. В функциональном отношении черное вещество также относится к экстрапи­рамидной системе.

Расположенное вентрально от черного веще­ства основание ножки мозга содержит продоль­ные нервные волокна, спускающиеся от коры полушария большого мозга ко всем нижеле­жащим отделам центральной нервной системы (tractus corticopontinus, corticonuclearis, cortico-spinalis и др.). Покрышка, находящаяся дор­зально от черного вещества, содержит преиму-

Анатомия головного мозга

щественно восходящие волокна, в том числе медиальную и латеральную петли. В составе этих петель восходят к большому мозгу все чувствительные пути, за исключением зритель­ного и обонятельного.

Среди ядер серого вещества самым значи­тельным ядром является красное ядро (nucleus ruber). Это удлиненное образование простира­ется в покрышке ножки мозга от гипоталамуса промежуточного мозга до нижнего двухолмия, где от него начинается важный нисходящий путь (tractus rubrospinalis), соединяющий крас­ное ядро с передними рогами спинного мозга. Пучок нервных волокон после выхода из крас­ного ядра перекрещивается с аналогичным пуч­ком волокон противоположной стороны в вент­ральной части срединного шва - вентральный перекрест покрышки. Красное ядро является весьма важным координационным центром экс­трапирамидной системы. К нему проходят во­локна от мозжечка, после их перекреста под крышей среднего мозга. Благодаря этим связям мозжечок и экстрапирамидная система через посредство красного ядра и отходящего от него красноядерно-спинномозгового пути оказывают влияние на всю поперечнополосатую мускула­туру.

В покрышку среднего мозга продолжают­ся также ретикулярная формация (formatio reticularis) и продольный медиальный пучок. О строении ретикулярной формации излагается несколько ниже. Стоит более подробно остано­виться на медиальном продольном пучке, имею­щем большое значение в функционировании зрительной системы.

Медиальный продольный пучок (fasciculus longitudinalis medialis). Медиальный продоль­ный пучок состоит из волокон, идущих от ядер головного мозга различных уровней. Простира­ется он от ростральной части среднего мозга к спинному мозгу. На всех уровнях пучок распо­лагается вблизи срединной линии и несколько вентральней сильвиевого водопровода, четвер­того желудочка. Ниже уровня расположения ядра отводящего нерва большинство волокон нисходящие, а выше этого уровня преобладают восходящие волокна .

Медиальный продольный пучок соединяет ядра глазодвигательного, блокового и отводя­щего нервов (рис. 4.1.26).

Медиальный продольный пучок координи­рует деятельность двигательных и четырех вес­тибулярных ядер . Он также обеспечивает межсегментарную интеграцию движений, со­путствующих зрению и слуху.

Посредством вестибулярных ядер медиаль­ный пучок имеет обширные связи с клочково-узелковой долей мозжечка (lobus flocculonodu-laris), в которой обеспечивается координация сложных функций восьми черепно-мозговых и спинных нервов (зрительный, глазодвига­тельный, блоковый, тройничный, отводящий,

Рис. 4.1.26. Связь между ядрами глазодвигательного, блокового и отводящего нервов при помощи медиаль­ного продольного пучка

лицевой, преддверно-улитковый нервы) .

Нисходящие волокна формируются, глав­ным образом, в медиальном вестибулярном ядре (nucleus vestibularis medialis), ретикуляр­ной формации, верхних холмиках четверохол­мия и промежуточном ядре Кахала.

Нисходящие волокна от медиального вес­тибулярного ядра (перекрещенные и непере-крещенные) обеспечивают моносинаптическое торможение верхних шейных нейронов в лаби­ринтной регуляции положения головы относи­тельно туловища .

Восходящие волокна исходят из вестибуляр­ных ядер. Проецируются они на ядра глазо­двигательных нервов . Проекция от верхнего вестибулярного ядра проходит в меди­альном продольном пучке к блоковому и дор-зальному глазодвигательному ядру с этой же стороны (нейроны двигателя нижней прямой мышцы глаза).

Вентральные части латерального вестибу­лярного ядра (nucleus vestibularis lateralis) проецируются на противоположные ядра отво­дящего и блокового нервов, а также на часть ядер глазодвигательного комплекса.

Взаимные связи медиального продольного пучка представляют собой аксоны вставочных нейронов в ядрах глазодвигательного и отводя­щего нервов. Пересечение волокон происходит на уровне ядра отводящего нерва. Имеется так­же двусторонняя проекция глазодвигательного ядра на ядро отводящего нерва.

Вставочные нейроны глазодвигательных не­рвов и нейроны верхних холмиков четверохол­мия проецируются на ретикулярную форма­цию. Последние, в свою очередь, проецируются на червь мозжечка . В ретикулярной

Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГЛАЗ

Формации происходит переключение волокон, направляющихся от надъядерных структур к коре мозга.

Отводящие межъядерные нейроны проеци­руются, главным образом, на контрлатераль­ные глазодвигательные нейроны внутренней и нижней прямых мышц .

Верхние бугорки (холмики) четверохол­мия (collicilus superior) (рис. 4.1.24-4.1.27).

Верхние холмики четверохолмия представ­ляют собой два округлых возвышения, располо­женных на дорзальной поверхности среднего мозга. Отделены они друг от друга вертикаль­ной бороздой, содержащей эпифиз. Поперечная борозда отделяет верхние холмики от нижних холмиков. Выше верхних холмиков располага­ется зрительный бугор. Сверху по срединной линии лежит большая вена мозга.

Верхние холмики четверохолмия имеют мно­гослойное клеточное строение (см. «Зрительный путь»). К ним подходят и из них выходят многочисленные нервные тракты .

Каждый холмик получает точную топогра­фическую проекцию сетчатки (рис. 4.1.27). Дор-зальная часть четверохолмия в большей степе­ни является сенсорной. Проецируется она на наружное коленчатое тело и подушку.

Подушка зрительно­го бугра

Претек-тальная область

Рис. 4.1.27. Схематическое изображение основных свя­зей верхних бугорков четверохолмия

Вентральная часть является двигательной и проецируется на моторные субталамические области и ствол мозга .

Поверхностные слои четверохолмия осуще­ствляют обработку зрительной информации и совместно с глубокими слоями обеспечивают ориентацию головы и глаз в процессе определе­ния новых зрительных стимулов.

Стимуляция верхних холмиков у обезьяны вызывает саккадические движения, амплитуда и направление которых зависят от местополо­жения стимула. Вертикальные саккады встре­чаются при двусторонней стимуляции .

Поверхностные клетки отвечают на стацио­нарные и перемещающиеся зрительные стиму­лы. Глубокие клетки обычно возбуждаются перед саккадой.

Третий тип клеток объединяет информацию о положении глаза с информацией, получаемой от сетчатки. Благодаря этому контролируется и уточняется необходимое положение глаза отно­сительно головы. Этот сигнал используется для

воспроизведения саккады, направление которой обращено к зрительной цели . Поверхностные и глубокие слои могут функ­ционировать независимо .

Нижние холмики являются частью слухо­вого пути.

Покрышка среднего мозга расположена кпе­реди или вентральней холмиков. В продольном направлении между крышей и покрышкой сред­него мозга проходит сильвиев водопровод. По­крышка среднего мозга содержит многочислен­ные нисходящие и восходящие волокна, имею­щие отношение к соматосенсорной и двига­тельной системам. Помимо этого, в покрышке находятся несколько ядерных групп, среди ко­торых ядра III и IV пар черепно-мозговых не­рвов, красное ядро, а также скопление ней­ронов, относящихся к ретикулярной формации. Покрышку среднего мозга рассматривают как центральное скопление двигательных и ретику­лярных волокон, которые идут от промежуточ­ного мозга к продолговатому мозгу.

Вентрально или кпереди от покрышки сред­него мозга находится крупный парный пучок волокон - ножка мозга, которая содержит главным образом толстые нисходящие двига­тельные волокна, берущие свое начало в коре мозга. По ним передаются двигательные эф­ферентные импульсы из коры к ядрам череп­но-мозговых нервов и ядрам моста (tractus corticobulbaris sen corticinuclearis), а также к двигательным ядрам спинного мозга (tractus corticispinalis). Между этими важнейшими пуч­ками волокон на передней поверхности средне­го мозга и его покрышки находится большое ядро из пигментированных нервных клеток, содержащих меланин.

Претектальная область получает приво­дящие волокна от зрительного тракта (см. рис. 4.1.27). Она также получает затылочные и лобные кортикотектальные волокна, содейству­ющие вертикальному взгляду, вергентным дви­жениям глаза и его аккомодации . Нейроны этой области избирательно реа­гируют на зрительную информацию, причем с учетом изменения локализации изображения объекта на обеих сетчатках .

В претектальной области содержатся также синапсы зрачкового рефлекса. Некоторые из отводящих волокон пересекаются в области се­рого вещества, располагающегося вокруг силь-виевого водопровода. Направляются волокна к мелкоклеточным ядрам глазодвигательного нерва, управляющим пупилломоторными во­локнами.

Необходимо указать и на наличие трех по­крышечных путей, имеющих большое функцио­нальное значение. Это латеральный спиннотала-мический путь (tractus spinothalamicus late-ralis), медиальный лемнисковый путь (медиаль­ный лемниск; lemniscus medialis) и медиаль-

Анатомия головного мозга

Ный продольный пучок. Латеральный спинно-таламический путь несет афферентные болевые волокна и располагается в покрышке среднего мозга снаружи. Медиальный лемниск обеспечи­вает передачу сенсорной и тактильной инфор­мации, а также информацию о положении тела. Он располагается в области моста медиально, но смещается латерально в среднем мозге. Яв­ляется он продолжением медиальных петель. Соединяет лемниск тонкое и клиновидное ядра с ядрами зрительного бугра.

11.1. СРЕДНИЙ МОЗГ

Средний мозг (mesencephalon) можно рассматривать как продолжение моста и верхнего переднего паруса. Он имеет длину в 1,5 см, состоит из ножек мозга (pedunculi cerebri) и крыши (tectum mesencephali), или пластинки четверохолмия. Условная граница между крышей и подлежащей покрышкой среднего мозга проходит на уровне водопровода мозга (сильвиев водопровод), который является полостью среднего мозга и соединяет между собой III и IV желудочки мозга.

Ножки мозга хорошо видны на вентральной стороне ствола. Они представляют собой два толстых тяжа, которые выходят из вещества моста и, постепенно расходясь в стороны, вступают в большие полушария головного мозга. В том месте, где ножки мозга отходят друг от друга, между ними находится межножковая ямка (fossa interpeduncularis), закрытая так называемым задним продырявленным веществом (substancia perforata posterior).

Основание среднего мозга образуют вентральные отделы ножек мозга. В отличие от основания моста здесь нет поперечно расположенных нервных волокон и клеточных скоплений. Основание среднего мозга составляют только продольные эфферентные пути, идущие из больших полушарий через средний мозг к расположенным ниже отделам ствола и к спинному мозгу. Лишь небольшая их часть, входящая в состав корково-ядерного проводящего пути, заканчивается в покрышке среднего мозга, в расположенных здесь ядрах III и IV черепных нервов.

Волокна, составляющие основание среднего мозга, расположены в определенном порядке. Среднюю часть (3 / 5) основания каждой ножки мозга составляют пирамидные и корково-ядерные проводящие пути; медиальнее от них расположены волокна лобно-мостового пути Арнольда; латеральнее - волокна, идущие к ядрам моста из теменной, височной и затылочной долей больших полушарий мозга, - путь Тюрка.

Над этими пучками эфферентных проводящих путей расположены структуры покрышки среднего мозга, содержащие ядра IV и III черепных нервов, парные образования, относящиеся к экстрапирамидной системе (черная субстанция и красные ядра), а также структуры ретикулярной формации, фрагменты медиальных продольных пучков, а также многочисленные проводящие пути различной направленности.

Между покрышкой и крышей среднего мозга располагается узкая полость, имеющая сагиттальную направленность и обеспечивающая сообщение между III и IV мозговыми желудочками, именуемая водопроводом мозга.

Средний мозг имеет «собственную» крышу - пластинку четверохолмия (lamina quadrigemini), в состав которой входят два нижних и два верхних холмика. Задние холмики относятся к слуховой системе, передние - к зрительной.

Рассмотрим состав двух поперечных срезов среднего мозга, произведенных на уровне переднего и заднего двухолмий.

Срез на уровне заднего двухолмия. На границе между основанием и покрышкой среднего мозга, в каудальных его отделах располагается медиальная (чувствительная) петля, которая вскоре, поднимаясь вверх, расходится в стороны, уступая медиальные части передних отделов покрышки красным ядрам (nucleus ruber), а пограничную с основанием среднего мозга - черной субстанции (substancia nigra). Латеральная петля, состоящая из проводников слухового пути, в каудальной части покрышки среднего мозга смещается кнутри и часть ее заканчивается в задних буграх пластинки четверохолмия.

Черная субстанция имеет форму полосы - широкой в средней части, сужи- вающейся по краям. Ее составляют клетки, богатые пигментом миелином, и миелиновые волокна, в петлях которых, как и в бледном шаре, располагаются редкие крупные клетки. Черная субстанция имеет связи с гипоталамическим отделом мозга, а также с образованиями экстрапирамидной системы, в том числе со стриатумом (нигростриарные пути), субталамическим ядром Льюиса и красным ядром.

Выше черной субстанции и кнутри от медиальной петли находятся проникающие сюда в составе подвергающихся перекресту верхних ножек мозжечка (decussatio peduncularum cerebellarum superiorum) мозжечково-красноядерные пути, которые, переходя на противоположную сторону ствола мозга (перекрест Вернекинга), заканчиваются у клеток красных ядер.

Над мозжечково-красноядерными путями располагается ретикулярная формация среднего мозга. Между ретикулярной формацией и центральным серым веществом, выстилающим водопровод, проходят медиальные продольные пучки. Эти пучки начинаются на уровне метаталамического отдела промежуточного мозга, где имеют связи с расположенными здесь ядрами Даркшевича и промежуточными ядрами Кахаля. Каждый из медиальных пучков проходит по своей стороне через весь ствол мозга вблизи от средней линии под водопроводом и дном IV желудочка мозга. Эти пучки анастомозируют между собой и имеют многочисленные связи с ядрами черепных нервов, в частности с ядрами глазодвигательных, блоковых и отводящих нервов, обеспечивающих синхронность движений глаз, а также с вестибулярными и парасимпатическими ядрами ствола, с ретикулярной формацией. Рядом с задним продольным пучком проходит покрышечно-спинномозговой путь (tractus tectospinalis), начинающийся от клеток передних и задних холмиков четверохолмия. По выходе из них волокна этого пути огибают серое вещество, окружающее водопровод, и образуют перекрест Мейнерта (decussatio tractus tigmenti), после чего покрышечно-спинномозговой путь спускается через нижележащие отделы ствола в спинной мозг, где заканчиваются в его передних рогах у периферических мотонейронов. Выше медиального продольного пучка, отчасти как бы вдавливаясь в него, располагается ядро IV черепного нерва (nucleus trochlearis), иннервирующего верхнюю косую мышцу глаза.

Задние холмики четверохолмия являются центром сложных безусловных слуховых рефлексов, они связаны между собой комиссуральными волокнами. В каждом из них находится четыре ядра, состоящих из различных по величине

Рис. 11.1. Срез среднего мозга на уровне ножек мозга и переднего бугроверхолмия. 1 - ядро III (глазодвигательного) нерва; 2 - медиальная петля; 3 - затылочно-височно-мостовой путь; 4 - черная субстанция; 5 - кортико-спинальный (пирамидный) путь; 6 - лобно-мостовой путь; 7 - красное ядро; 8 - медиальный продольный пучок.

и форме клеток. Из волокон входящей сюда части латеральной петли вокруг этих ядер образуются капсулы.

Срез на уровне переднего двухолмия (рис.11.1). На этом уровне основание среднего мозга оказывается более широким, чем на предыдущем срезе. Перекрест мозжечковых проводящих путей уже завершился, и по обеим сторонам срединного шва в центральной части покрышки доминируют красные ядра (nuclei rubri), в которых в основном заканчиваются эфферентные пути мозжечка, проходящие через верхнюю мозжечковую ножку (мозжечковокрасноядерные пути). Сюда же подходят волокна, идущие от бледного шара (fibre pallidorubralis), от таламуса (tractus thalamorubralis) и от коры больших полушарий, в основном из их лобных долей (tractus frontorubralis). От крупных клеток красного ядра берет начало красноядерно-спинномозговой путь Монакова (tractus rubrospinalis), который, выйдя из красного ядра, сразу же переходит на другую сторону, образуя перекрест (dicussatio fasciculi rubrospinalis) или перекрест Фореля. Красноядерно-спинномозговой путь спускается в составе покрышки ствола мозга к спинному мозгу и участвует в формировании его боковых канатиков; заканчивается он в передних рогах спинного мозга у периферических мотонейронов. От красного ядра, кроме того, отходят пучки волокон к нижней оливе продолговатого мозга, к таламусу, к коре больших полушарий.

В центральном сером веществе под дном водопровода располагаются каудальные отделы ядер Даркшевича и промежуточных ядер Кахаля, от которых начинаются медиальные продольные пучки. От ядер Даркшевича берут начало и волокна задней спайки, относящиеся к промежуточному мозгу. Выше медиального продольного пучка на уровне верхних бугров четверохолмия в покрышке среднего мозга располагаются ядра III черепного нерва. Как и на

предыдущем срезе, на срезе, произведенном через верхнее двухолмие, про- ходят те же нисходящие и восходящие проводящие пути, которые занимают здесь аналогичное положение.

Передние (верхние) холмики четверохолмия имеют сложное строение. Они состоят из семи чередующихся между собой волокнистых клеточных слоев. Между ними имеются комиссуральные связи. Связаны они и с другими отделами мозга. В них заканчивается часть волокон зрительного тракта. Передние холмики участвуют в формировании безусловных зрительных и зрачковых рефлексов. От них отходят также волокна, включающиеся в покрышечноспинномозговые пути, относящиеся к экстрапирамидной системе.

11.2. ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ СРЕДНЕГО МОЗГА

11.2.1. Блоковой (IV) нерв (n. trochlearis)

Блоковой нерв (n. trochlearis, IV черепной нерв) является двигательным. Он иннервирует лишь одну поперечнополосатую мышцу - верхнюю косую мышцу глаза (m. obliquus superior), поворачивающую глазное яблоко вниз и слегка кнаружи. Ядро его находится в покрышке среднего мозга на уровне заднего двухолмия. Аксоны клеток, расположенных в этом ядре, составляют корешки нерва, которые проходят через центральное серое вещество среднего мозга и передний мозговой парус, где в отличие от других черепных нервов ствола мозга совершают частичный перекрест, после чего выходят из верхней поверхности ствола мозга вблизи уздечки переднего мозгового паруса. Обогнув боковую поверхность ножки мозга, блоковой нерв переходит на основание черепа; здесь он попадает в наружную стенку пещеристого синуса, а затем через верхнюю глазничную щель проникает в полость глазницы и достигает иннервируемой им мышцы глаза. Поскольку IV черепной нерв в переднем мозговом парусе совершает частичный перекрест, альтернирующих синдромов с участием этого нерва не бывает. Одностороннее поражение ствола IV черепного нерва приводит к параличу или парезу верхней косой мышцы глаза, проявляющемуся косоглазием и диплопией, особенно значительными при повороте взора вниз и внутрь, например, при спуске по лестнице. При поражении IV черепного нерва характерен также легкий наклон головы в сторону, противоположную пораженному глазу (компенсаторная поза в связи с диплопией).

11.2.2. Глазодвигательный (III) нерв (n. oculomotorius)

Глазодвигательный нерв, n. oculomotorius (III черепной нерв) является смешанным. Он состоит из двигательных и вегетативных (парасимпатических) структур. В покрышке среднего мозга на уровне верхнего двухолмия представлена группа неоднородных ядер (рис. 11.2). Двигательные парные крупноклеточные ядра, обеспечивающие иннервацию большинства наружных поперечнополосатых мышц глаза, занимают латеральное положение. Они состоят из клеточных групп, каждая из которых имеет отношение к иннервации определенной мышцы. В передней части этих ядер находится группа клеток, аксоны которых обеспечивают иннервацию мышцы, поднимающей верхнее веко

Рис. 11.2. Расположение ядер глазодвигательного (III) нерва [По Л.О. Даркшевичу]. 1 - ядро для мышцы, поднимающей верхнее веко (m. levator palpebrae); 2 - ядро для верхней прямой мышцы (m. rectus superior); 3 - ядро для нижней прямой мышцы (m. rectus inferior); 4 - ядро для нижней косой мышцы (m. obliquus inferior); 5 - ядро для медиальной прямой мышцы глаза (m. rectus medialis); 6 - ядро для мышцы, суживающей зрачок (m. sphincter pupillae, ядро Яку- бовича-Эдингера-Вестфаля); 7 - ядро аккомодации (ядро Перлиа).

(m. levator palpebrae superioris), затем следуют клеточные группы для мышц, поворачивающих глазное яблоко вверх (m. rectus superior), вверх и кнаружи (m. obliquus inferior), внутрь (m. rectus medialis) и вниз (m. rectus inferior).

Медиальнее парных крупноклеточных ядер расположены парные мелкоклеточные парасимпатические ядра Якубовича-Эдингера-Вестфаля. Импульсы, идущие отсюда, проходят через ресничный вегетативный узел (ganglion ciliare) и достигают двух гладких мышц - внутренних мышц глаза - мышцы, суживающей зрачок, и ресничной мышцы (m. sphincter pupillae et m. ciliaris). Первая из них обеспечивает сужение зрачка, вторая - аккомодацию хрусталика. На средней линии между ядрами Якубовича-Эдингера-Вестфаля расположено непарное ядро Перлиа, которое, по-видимому, имеет отношение к конвергенции глазных яблок.

Поражение отдельных клеточных групп, относящихся к системе ядер III черепного нерва, ведет к нарушению лишь тех функций, на которые они оказывают непосредственное влияние. В связи с этим при поражении покрышки среднего мозга нарушение функции III черепного нерва может быть частичным.

Аксоны клеток ядер глазодвигательного нерва идут вниз, при этом те из них, которые начинаются от клеток, заложенных в каудальных клеточных группах латерального крупноклеточного ядра, частично переходят на другую сторону. Сформированный таким образом корешок III черепного нерва пересекает красное ядро и покидает средний мозг, выходя на основание черепа из медиальной борозды ножки мозга у края задней продырявленной субстанции. В дальнейшем ствол III черепного нерва направляется вперед и кнаружи и входит в верхнюю, а затем перемещается в наружную стенку пещеристого синуса, где располагается рядом с IV и VI черепными нервами и с первой ветвью V черепного нерва. Выходя из стенки синуса, III нерв опять-таки вместе с IV и VI нервами и с первой ветвью V нерва через верхнюю глазничную щель входит в полость глазницы, где делится на ветви, идущие к указанным наружным поперечнополосатым мышцам глаза, а парасимпатическая порция III нерва заканчивается в ресничном узле, от которого отходят к внутренним гладким мышцам глаза (m. sphincter pupillae et m. ciliaris) парасимпатические постганглионарные волокна. Если поражение ядерного аппарата III черепного нерва может проявиться избирательным расстройством функций отдельных иннервируемых им мышц, то патологические изменения в стволе этого нерва обычно ведут к расстройству функций всех мышц, иннервацию которых он

Рис. 11.3. Мышцы, обеспечивающие движения глазных яблок, и их иннервация (III, IV, VI черепные нервы). Направления смещения глазных яблок при сокращении этих мышц. R. ext. - наружная прямая мышца (ее иннервирует VI черепной нерв); O. inf. - нижняя косая мышца (III нерв); R. sup. - верхняя прямая мышца (III нерв); R. med. - медиальная прямая мышца (III нерв); R. inf. - нижняя прямая мышца (III нерв); О. sup. (III нерв) - верхняя косая мышца (IV нерв).

должен обеспечивать. Сопутствующие неврологические расстройства зависят от уровня поражения III черепного нерва и от характера патологического процесса (рис. 11.3).

Поражение глазодвигательного нерва может обусловить опущение (птоз) верхнего века и расходящееся косоглазие, возникающее в связи с преобладающим влиянием на позицию глазного яблока иннервируемой VI черепным нервом прямой наружной мышцы глаза (рис. 11.4). Возникает двоение в глазах (диплопия), отсутствуют или оказываются резко ограниченными движения глазного яблока во все стороны, кроме наружной. Отсутствует конвергенция

Рис. 11.4. Поражение правого глазодвигательного (III) нерва:

а - птоз верхнего века; б - расходящееся косоглазие и анизокория, выявляемые при пассивном поднятии верхнего века.

глазного яблока (отмечающаяся в норме при приближении к переносице перемещающегося в сагиттальной плоскости предмета). В связи с параличом мышцы, суживающей зрачок, он оказывается расширен и не реагирует на свет, при этом нарушается как прямая, так и содружественная реакция зрачка на свет (см. главы 13, 30).

11.3. МЕДИАЛЬНЫЙ ПРОДОЛЬНЫЙ ПУЧОК И ПРИЗНАКИ ЕГО ПОРАЖЕНИЯ

Медиальный (задний) продольный пучок (fasciculis longitudinalis medialis) - парное, сложное по составу и функции образование, начинающееся от ядра Даркшевича и промежуточного ядра Кахаля на уровне метаталамуса. Медиальный продольный пучок проходит через весь ствол мозга вблизи средней линии, вентральнее центрального околоводопроводного серого вещества, и под дном IV желудочка мозга проникает в передние канатики спинного мозга, заканчивается у клеток его передних рогов на шейном уровне. Он представляет собой совокупность нервных волокон, относящихся к различным системам. Состоит из нисходящих и восходящих проводящих путей, связывающих между собой парные клеточные образования ствола мозга, в частности III, IV и VI ядра черепных нервов, иннервирующих мышцы, обеспечивающие движения глаз, а также вестибулярные ядра и клеточные структуры, входящие в состав ретикулярной формации, и передних рогов шейного отдела спинного мозга.

Благодаря ассоциативной функции медиального продольного пучка в норме движения глазных яблок всегда являются содружественными, сочетанными. Вовлечение в патологический процесс медиального продольного пучка ведет к возникновению различных окуловестибулярных расстройств, характер которых зависит от локализации и распространенности патологического очага. Поражение медиального продольного пучка может обусловить различные формы расстройства взора, косоглазие и нистагм. Поражение медиального пучка чаще возникает при тяжелой черепно-мозговой травме, при нарушении кровообращения в стволе мозга, при его ea8 компрессии в результате вклинения структур медиобазальных отделов височной доли в щель Биша (щель между краем вырезки намета мозжечка и ножкой мозга), при сдавлении ствола мозга опухолью субтенториальной локализации и пр. (рис. 11.5).

При поражении медиального продольного пучка возможны следующие синдромы.

Парезы взора - следствие нарушения функций медиального пучка - не- возможность или ограничение содружественного поворота глазных яблок в ту или иную сторону по горизонтали или вертикали.

Для оценки подвижности взора пациента просят следить за перемещающимся по горизонтали и вертикали предметом. В норме при повороте глазных яблок в стороны латеральный и медиальный края роговицы должны коснуться соответственно наружной и внутренней спайки век или приближаются к ним на расстояние не более 1-2 мм. Поворот глазных яблок вниз в норме возмо- жен на 45?, вверх - на 45-20? в зависимости от возраста больного.

Парез взора в вертикальной плоскости - обычно является следствием поражения покрышки среднего мозга и метаталамуса на уровне задней спайки мозга и расположенной на этом уровне части медиального продольного пучка.

Рис. 11.5. Иннервация глазных мышц и медиальные продольные пучки, обеспечивающие их связи между собой и с другими структурами мозга.

1 - ядро глазодвигательного нерва; 2 - добавочное ядро глазодвигательного нерва (ядро Якубовича-Эдингера-Вестфаля); 3 - заднее центральное ядро глазодвигательного нерва (ядро Перлиа), 4 - ресничный узел; 5 - ядро блокового нерва; 6 - ядро отводящего нерва; 7 - собственное ядро медиального продольного пучка (ядро Даркшевича); 8 - медиальный продольный пучок; 9 - адверсивный центр премоторной зоны коры большого мозга; 10 - латеральное вестибулярное ядро.

Синдромы поражения 1а и 1б - крупноклеточного ядра глазодвигательного (III) нерва,

II - добавочного ядра глазодвигательного нерва; III - ядра IV нерва; IV - ядра VI нерва; V и VI - поражение правого адверсивного поля или левого мостового центра взора Красным цветом обозначены пути, обеспечивающие содружественные движения глаз.

Парез взора в горизонтальной плоскости развивается при поражении покрышки моста на уровне ядра VI черепного нерва, так называемого мостового центра взора (парез взора в сторону патологического процесса).

Парез взора в горизонтальной плоскости возникает и при поражении коркового центра взора, расположенного в задней части средней лобной извилины. В таком случае глазные яблоки оказываются повернутыми в сторону патологического очага (больной «смотрит» на очаг). Раздражение коркового центра взора может сопровождаться сочетанным поворотом глазных яблок в сторону, противоположную патологическому очагу (больной «отворачивается» от очага), как это иногда бывает, например, при эпилептическом припадке.

Симптом плавающих глаз заключается в том, что у больных в коматозном со- стоянии при отсутствии пареза глазных мышц вследствие нарушения функции медиальных пучков глаза спонтанно совершают плавающие движения. Они медленны по темпу, неритмичны, хаотичны, могут быть как содружественными, так и асинхронными, проявляются чаще в горизонтальном направлении, однако возможны и отдельные перемещения глаз в вертикальном направлении и по диагонали. При плавающих движениях глазных яблок обычно сохраняется окулоцефалический рефлекс. Эти движения глаз являются следствием дезорганизации взора и не могут воспроизводиться произвольно, всегда указывая на наличие выраженной органической мозговой патологии. При выраженном угнетении стволовых функций плавающие движения глаз исчезают.

Симптом Гертвига-Мажанди - особая форма приобретенного косоглазия, при котором глазное яблоко на стороне поражения повернуто книзу и кнутри, а другое - кверху и кнаружи. Такое диссоциированное положение глаз сохраняется и при изменениях положения взора. Симптом обусловлен поражением медиального продольного пучка в покрышке среднего мозга. Чаще возникает вследствие нарушения кровообращения в стволе мозга, возможен при опухоли субтенториальной локализации или черепно-мозговой травме. Описали в 1826 г. немецкий физиолог K.H. Hertwig (1798-1887) и в 1839 г. французский физиолог F. Magendie (1783-1855).

Межъядерная офтальмоплегия - следствие одностороннего повреждения медиального продольного пучка в покрышке ствола мозга на участке между средней частью моста и ядрами глазодвигательного нерва и возникающей при этом деэфферентации этих ядер. Ведет к нарушению взора (содружественных движений глазных яблок) в связи с расстройством иннервации ипсилатеральной внутренней (медиальной) прямой мышцы глаза. В результате возникает паралич этой мышцы и невозможность поворота глазного яблока в медиальном направлении за среднюю линию или же умеренный (субклинический) парез, ведущий к снижению скорости приведения глаза (к аддукционной его задержке), при этом на противоположной пораженному медиальному продольному пучку стороне обычно наблюдается монокулярный абдукционный нистагм. Конвергенция глазных яблок сохранена. При односторонней межъядерной офтальмоплегии возможно расхождение глазных яблок в вертикальной плоскости, в таких случаях глаз расположен выше на стороне поражения медиального продольного пучка. Двусторонняя межъядерная офтальмоплегия характеризуется парезом мышцы, приводящей глазное яблоко, с обеих сторон, нарушением содружественных движений глаз в вертикальной плоскости и поворотах взора при проверке окулоцефалического рефлекса. Поражение медиального продольного пучка в передней части среднего мозга к тому же может вести и к нарушению конвергенции глазных яблок. Причиной межъядерной

офтальмоплегии могут быть рассеянный склероз, нарушения кровообращения в стволе мозга, метаболические интоксикации (в частности, при паранеопластическом синдроме) и др.

Синдром Лютца - вариант межъядерной офтальмоплегии, характеризую- щийся супрануклеарным параличом отведения, при котором нарушаются про- извольные движения глаза кнаружи, однако рефлекторно, при калорической стимуляции вестибулярного аппарата возможно его полное отведение. Описал французский врач H. Lutz.

Полуторный синдром - сочетание мостового пареза взора в одну сторону и проявлений межъядерной офтальмоплегии при взгляде в другую сторону. Ана- томической основой полуторного синдрома является сочетанное поражение ипсилатеральных медиального продольного пучка и мостового центра взора или мостовой парамедианной ретикулярной формации. В основе клинической картины нарушение движений глаз в горизонтальной плоскости при сохранной вертикальной экскурсии и конвергенции. Единственным возможным движением в горизонтальной плоскости является отведение противоположного патологическому очагу глаза с возникновением при этом его мононуклеарного абдукционного нистагма при полной неподвижности глаза, ипсилатерального относительно патологического очага. Название «полуторный» имеет такое происхождение: если обычное содружественное движение в одну сторону принять за 1 балл, то движения взора в обе стороны составляют 2 балла. При полуторном синдроме у больного сохраняется способность отводить только один глаз, что соответствует 0,5 балла от нормального объема движений глаз в горизонтальной плоскости. Следовательно, 1,5 балла оказываются утраченными. Описал в 1967 г. американский невролог C. Fisher.

Окулоцефалический рефлекс (феномен «головы и глаз куклы», проба «кукольных глаз», симптом Кантелли) - рефлекторное отклонение глазных яблок в противоположную сторону при поворотах головы больного в горизонтальной и вертикальной плоскостях, которые проводятся обследующим сначала медленно, а затем быстро (не проверять при подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника!). После каждого поворота голову больного на некоторое время следует удерживать в крайнем положении. Эти движения взора осуществляются с участием стволовых механизмов, а источниками идущей к ним импульсации являются лабиринт, вестибулярные ядра и шейные проприорецепторы. У больных в коме проба считается положительной, если глаза при ее проверке двигаются в направлении, противоположном повороту головы, сохраняя свое положение по отношению к внешним предметам. Отрицательная проба (отсутствие движений глаз или их дискоординация) указывает на повреждение моста или среднего мозга или на отравление барбитуратами. В норме рефлекторные движения взора при проверке окулоцефалического рефлекса у бодрствующего человека подавляются. При сохранном сознании или легком его угнетении вестибулярный рефлекс, обусловливающий фено- мен, полностью или частично подавляется, и целостность отвечающих за его развитие структур проверяют, предложив больному фиксировать взгляд на определенном предмете, пассивно поворачивая при этом его голову. В случае дремотного состояния пациента в процессе проверки окулоцефалического рефлекса при первых двух-трех поворотах головы возникают содружественные повороты взора в противоположную сторону, но затем исчезают, так как проведение пробы ведет к пробуждению больного. Описал заболевание Cantelli.

Конвергентный нистагм. Характеризуется самопроизвольными медленными девергентными движениями типа дрейфа, прерываемыми быстрыми конвергентными толчками. Возникает при поражении покрышки среднего мозга и ее связей, может чередоваться с ретракционным нистагмом. Описали в 1979 г. Ochs и соавт.

Вестибулоокулярный рефлекс - рефлекторные координированные движения глазных яблок, обеспечивающие удержание точки фиксации в зоне наилучшего зрения в случаях изменения положения головы, а также силы тяжести и ускорения. Осуществляются с участием вестибулярной системы и черепных нервов, иннервирующих мышцы, обеспечивающих движения взора.

11.4. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ СИМПАТИЧЕСКИЙ ПУТЬ

Центральный симпатический путь предположительно начинается в ядрах задней части гипоталамуса и в ретикулярной формации передних отделов ствола. На уровне среднего мозга и моста он проходит под водопроводом мозга и под латеральными отделами дна IV желудочка мозга вблизи от спиноталамического пути. Вегетативные симпатические волокна, составляющие центральный симпатический путь, заканчиваются у симпатических клеток боковых рогов спинного мозга, в частности у клеток цилиоспинального симпатического центра. Поражение центрального симпатического пути и указанного центра, расположенного в сегментах спинного мозга С VIII -Тh I проявляется прежде всего синдромом Горнера (Клода Бернара-Горнера) (см. главу 13).

11.5. НЕКОТОРЫЕ СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ СРЕДНЕГО МОЗГА И ЕГО ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ

Четверохолмный синдром. При поражении среднего мозга с обеих сторон отмечается нарушение поворота взора вверх, сочетающееся с ослаблением или отсутствием прямой и содружественной реакции на свет с обеих сторон и с нарушением конвергенции глазных яблок.

При локализации патологического очага в одной половине среднего мозга возможно возникновение следующих синдромов.

Синдром Кнаппа - расширение зрачка (паралитический мидриаз) на сто- роне патологического процесса в сочетании с центральным гемипарезом на противоположной стороне, проявляется при поражении вегетативной порции III черепного нерва или парасимпатического ядра среднего мозга, а также пи- рамидного тракта, в частности при синдроме вклинения медиобазальных отделов височной доли в щель Биша (см. главу 21). Относится к альтернирующим синдромам. Описал немецкий офтальмолог H.J. Knapp (1832-1911).

Синдром Вебера (синдром Вебера-Гюблера-Жандре) - альтернирующий синдром, возникающий при поражении основания ножки мозга в зоне пересечения ее корешком глазодвигательного нерва. Проявляется на стороне поражения парезом или параличом наружных и внутренних мышц глаза (птоз верхнего века, офтальмопарез или офтальмоплегия, мидриаз); на противоположной стороне отмечается центральный гемипарез (рис. 11.6). Чаще возникает в связи с нарушением кровообращения в оральной части ствола мозга. Опи-

Рис. 11.6. Схематическое изображение развития альтернирующих синдромов Вебера (а) и Бенедикта (б).

1 - ядра глазодвигательного нерва;

2 - медиальный продольный пучок;

3 - черная субстанция; 4 - затылочно- височно-теменной тракт; 5, 6 - лобно-мостовой тракт; 7 - красное ядро, 8 - медиальный продольный пучок. Заштрихованы очаги поражения.

сали английский врач H. Weber (1823-1918) и французские врачи A. Gubler (1821-1879) и A. Gendrin (1796-1890).

Синдром Бенедикта - альтернирующий синдром при локализации патоло- гического очага в покрышке среднего мозга, на уровне ядер глазодвигательного нерва, красного ядра и мозжечково-красноядерных связей. Проявляется на стороне поражения расширением зрачка в сочетании с параличом поперечнополосатых мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом, а на противоположной стороне - интенционным дрожанием, иногда гиперкинезом по типу хореоатетоза и гемигипестезией. Описал в 1889 г. австрийский невропатолог M. Benedikt (1835-1920).

Верхний синдром красного ядра (синдром Фуа) возникает, если патологический очаг находится в покрышке среднего мозга в зоне расположения верхней части красного ядра, и проявляется на противоположной стороне мозжечковым гемитремором (интенционное дрожание), который может сочетаться с гемиатаксией и хореоатетозом. Глазодвигательные нервы при этом в процесс не вовлекаются. Описал французский невропатолог Ch. Foix (1882-1927).

Нижний синдром красного ядра (синдром Клода) - альтернирующий синдром, обусловленный поражением нижней части красного ядра, через которую проходит корешок III черепного нерва. На стороне патологического процесса отмечаются признаки поражения глазодвигательного нерва (птоз верхнего века, расширение зрачка, расходящееся косоглазие), а на противоположной

стороне мозжечковые расстройства (интенционное дрожание, гемиатаксия, мышечная гипотония). Описал в 1912 г. французский невропатолог Н. Claude (1869-1946).

Синдром Нотнагеля - сочетание признаков поражения ядерного аппарата глазодвигательного нерва со снижением слуха и мозжечковой атаксией, которые могут отмечаться с обеих сторон и при этом быть неравномерно выраженными. Возникает при поражении или сдавлении крыши и покрышки среднего мозга, а также верхних мозжечковых ножек и структур метаталамуса, прежде всего внутренних коленчатых тел. Чаще проявляется при опухолях передних отделов ствола или шишковидной железы. Описал в 1879 г. австрийский невропатолог К. Nothnagel (1841-1905).

Синдром водопровода мозга (синдром Корбера-Салюса-Элшнига) - ретракция и дрожание век, анизокория, спазм конвергенции, вертикальный парез взора, нистагм - проявление поражения серого вещества, окружающего водопровод мозга, признаки окклюзионной гидроцефалии. Описали немецкий офтальмолог R. Koerber и австрийские офтальмологи R. Salus (род. в 1877 г.) и A. Elschnig (1863-1939).

11.6. СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ СТВОЛА МОЗГА И ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ НА РАЗНЫХ УРОВНЯХ

Окулофациальный врожденный паралич (синдром Мебиуса) - агнезия (апла- зия) или атрофия двигательных ядер, недоразвитие корешков и стволов III, VI, VII, реже - V, XI и XII черепных нервов, а иногда и иннервируемых ими мышц. Характеризуется лагофтальмом, проявлениями симптома Белла, врожденным, стойким, двусторонним (реже односторонним) параличом или парезом мимических мышц, что проявляется, в частности, затруднениями при сосании, невыразительностью или отсутствием мимических реакций, опущенными углами рта, из которых вытекает слюна. Кроме того, возможны различные формы косоглазия, отвисание нижней челюсти, атрофия и обездвиженность языка, что ведет к нарушению приема пищи, а в дальнейшем - артикуляции, и пр. Может сочетаться с другими пороками развития (микроофтальмия, недоразвитие кохлеовестибулярной системы, гипоплазия нижней челюсти, аплазия большой грудной мышцы, синдактилия, косолапость), олигофренией. Встречаются как наследственные, так и спорадические случаи. Этиология неизвестна. Описал в 1888-1892 гг. немецкий невропатолог P. Moebius (1853-1907).

Паралитический страбизм - косоглазие, возникающее при приобретенном параличе или парезе мышц, обеспечивающих движения глазных яблок (следствие поражения системы III, IV или VI черепных нервов), обычно сочетается с двоением в глазах (диплопией).

Непаралитический страбизм - врожденный страбизм (косоглазие). При нем характерно отсутствие диплопии, так как в таких случаях компенсаторно подавляется восприятие одного из изображений. Сниженное при этом зрение в глазу, не фиксирующем изображение, называется амблиопией без анопсии.

Синкинезия Гунна (Маркуса Гунна) - вид патологической синкинезии при некоторых поражениях ствола мозга, сопровождающихся птозом. В связи с сохранностью эмбриональных связей между двигательными ядрами тройничных и глазодвигательных нервов возникают сочетанные движения глаз и ниж-

ней челюсти., при этом характерно непроизвольное поднимание опущенного века при открывании рта или при жевании. Описал английский офтальмолог

R.M. Gunn (1850-1909).

Синдром верхней глазничной щели (синдром сфеноидальной щели) - сочетанное нарушение функций глазодвигательного, блокового, отводящего, и глазной ветви тройничного нервов, проходящих из полости средней черепной ямки в глазницу через верхнюю глазничную (сфеноидальную) щель, при этом характерны птоз верхнего века, диплопия, офтальмопарез или офтальмоплегия в сочетании с при- знаками раздражения (тригеминальная боль) или снижения функции (гипалгезия) глазного нерва. В зависимости от характера основного процесса могут быть различные сопутствующие проявления: экзофтальм, гиперемия, отеки в области глазницы и пр. Является возможным признаком опухоли или воспалительного процесса в зоне медиального отдела малого крыла основной кости.

Синдром вершины глазницы (синдром Ролле) - сочетание признаков синдрома верхней глазничной щели и поражения зрительного нерва, а также экзофтальм, вазомоторные и трофические расстройства в зоне глазницы. Описал французский невропатолог J. Rollet (1824-1894).

Синдром дна глазницы (синдром Дежана) - проявляется офтальмоплегией, диплопией, экзофтальмом и гиперпатией в сочетании с болями в зоне, иннервируемой глазной и верхнечелюстной ветвями тройничного нерва. Описал этот синдром, появляющийся при патологических процессах в области дна глазницы, французский офтальмолог Ch. Dejan (род. в 1888 г.).

Диабетическая полиневропатия черепных нервов - остро или подостро разви- вающаяся асимметричная обратимая полиневропатия черепных нервов (чаще глазодвигательного, отводящего, лицевого, тройничного), возникающая иногда у больных сахарным диабетом.

Синдром Коллера (Колле) - офтальмоплегия в сочетании с болью в зоне, иннервируемой глазным нервом (первая ветвь тройничного нерва) при периостите в области верхней глазничной щели. Может развиваться после переохлаждения и при переходе воспалительного процесса из придаточных пазух носа. Характеризуется относительной кратковременностью и обратимостью. Описал в 1921 г. американский невропатолог J. Collier (1870-1935).

Синдром болевой офтальмоплегии (синдром Толосы-Ханта, стероидно-чувствительная офтальмоплегия) - негнойное воспаление (пахименингит) наружной стенки пещеристого синуса, верхней глазничной щели или верхушки глазницы. В воспалительный процесс вовлекаются все или некоторые черепные нервы, обеспечивающие движения глазных яблок (III, IV и VI нервы), глазная, реже - верхнечелюстная ветвь тройничного нерва и симпатическое сплетение внутренней сонной артерии в связи с ее периартериитом, а иногда и зрительный нерв. Проявляется резкой постоянной «сверлящей» или «грызущей» болью в глазничной, позадиглазничной и лобной областях в сочетании с офтальмопарезом или офтальмоплегией, возможны снижение зрения, синдром Горнера, иногда умеренный экзофтальм, признаки венозного застоя на глазном дне. Синдром болевой офтальмоплегии сохраняется в течение нескольких дней или нескольких недель, после чего обычно наступает спонтанная ремиссия, иногда с резидуальным неврологическим дефицитом. После ремиссии от нескольких недель до многих лет может быть рецидив синдрома болевой офтальмоплегии. Вне зоны пещеристого синуса морфологические изменения отсутствуют, нет оснований для диагностики системной патологии. Признается инфекционно-аллергическая природа процесса. Характерна положительная реакция

на лечение кортикостероидами. В настоящее время рассматривается как аутоиммунное заболевание с клинико-морфологическим полиморфизмом, при этом характерно проявление доброкачественного грануломатоза в структурах основания черепа. Сходные клинические проявления возможны при аневризме сосудов основания черепа, параселлярной опухоли, базальном менингите. Описали в 1954 г. французский невропатолог F.J. Tolosa (1865-1947) и подробнее - в 1961 г. американский невролог W.E. Hunt (1874-1937) и соавт.

Синдром боковой стенки пещеристого синуса (синдром Фуа) - парез наружной прямой мышцы, а затем и других наружных и внутренних мышц глаза на стороне патологического процесса, что ведет к офтальмопарезу или офтальмоплегии и расстройству зрачковых реакций, при этом возможны экзофтальм, выраженный отек тканей глазного яблока вследствие венозного застоя. Причинами синдрома могут быть тромбоз пещеристого синуса, развитие в нем аневризмы сонной артерии. Описал в 1922 г. французский врач Ch. Foix (1882-1927).

Синдром Джефферсона - аневризма внутренней сонной артерии в переднем отделе пещеристого синуса, проявляющаяся пульсирующим шумом в голове в сочетании с признаками, характерными для синдрома пещеристого синуса. Характерны боль и отек тканей лобно-орбитальной области, химоз, офталь- моплегия, мидриаз, пульсирующий экзофтальм, гипалгезия в зоне глазного нерва. В далеко зашедших случаях возможны обнаруживаемые на краниограммах расширение и деформация верхней глазничной щели и атрофия переднего клиновидного отростка. Уточняют диагноз данные каротидной ангиографии. Описал в 1937 г. английский нейрохирург G. Jefferson.

Синдром верхнеглазничной щели (синдром сфеноидальной щели, синдром ретросфеноидального пространства, синдром Жако-Негри) - сочетание признаков поражения зрительного, глазодвигательного, блокового, тройничного и отво- дящего нервов на одной стороне. Отмечается при опухолях носоглотки, про- растающих в среднюю черепную ямку и пещеристую пазуху, проявляется триадой Жако. Описали современный французский врач М. Jacod и итальянский патолог А. Negri (1876-1912).

Триада Жако. На стороне поражения отмечаются слепота, офтальмоплегия и в связи с вовлечением в процесс тройничного нерва - интенсивная постоянная, временами усиливающаяся боль в иннервируемой им зоне, а также периферический парез жевательных мышц. Возникает при синдроме ретросфеноидального пространства. Описал современный французский врач M. Jacco.

Синдром Глики - альтернирующий синдром, сопряженный с поражением нескольких уровней ствола мозга. Характеризуется сочетанным поражением II, V, VII, X черепных нервов и корково-спинномозгового пути. Проявляется на стороне патологического процесса понижением зрения или слепотой, периферическим парезом мимических мышц, болью в надглазничной области и затруднениями глотания, на противоположной стороне - спастическим гемипарезом. Описал отечественный врач В.Г. Глики (1847-1887).

Синдром Гарсена (гемикраниальная полиневропатия) - поражение всех или почти всех черепных нервов с одной стороны без признаков повреждения вещества мозга, изменений в составе цереброспинальной жидкости и проявлений синдрома внутричерепной гипертензии. Возникает обычно в связи с экстрадуральным злокачественным новообразованием краниобазальной локализации. Чаще это саркома основания черепа, исходящая из носоглотки, клиновидной кости или пирамиды височной кости. Характерна деструкция костей основания черепа. Описал в 1927 г. французский врач R. Garsin (1875-1971).