новорожденные

аспирационная пневмония

пневматоракс

дыхательная недостаточность

персистирующая легочная гипертензия

синдром «утечки воздуха»

Список сокращений

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

МАР – среднее давление в дыхательных путях

РКИ - рандомизированные контролируемые исследования

САМ – синдром аспирации мекония

СДР, РДС - синдром дыхательных расстройств

СРАР – continuous positive airway pressure / метод респираторной терапии – постоянное давление в дыхательных путях

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭТТ – эндотрахеальная трубка

f - частота аппаратных вдохов, в минуту

Peep – пиковое давление в конце выдоха

Pip – пиковое давление на вдохе

SpO2 - сатурация, насыщение крови кислородом, измеряемое методом пульсоксиметрии

Ti - время вдоха

раСO2 - концентрация углекислого газа в крови

раО2 – концентрация кислорода в крови

Термины и определения

Синдром аспирации мекония – тяжелое расстройство дыхания у новорожденных детей, вызванное попаданием мекония в нижние дыхательные пути.

Сурфактант (в переводе с английского – поверхностно-активное вещество) – смесь поверхностно-активных веществ, выстилающая альвеолы изнутри.

Синдром «утечки воздуха» – тяжелое состояние новорожденных, характеризующееся разрывом альвеол, выходом из них воздуха и его распространение по легким и в другие части организма.

Персистирующая легочная гипертензия – состояние, характеризующееся снижением кровотока в легких новорожденного и появление при этом право-левого сброса крови в результате возврата к констрикции артериол легких или персистирования.

Тахипноэ - учащённое поверхностное дыхание.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Синдром аспирации мекония (САМ) – тяжелое расстройство дыхания у новорожденных детей, вызванное попаданием мекония в нижние дыхательные пути.

Синонимы САМ: синдром мекониальной аспирации новорожденных, неонатальная аспирация.

1.2 Этиология и патогенез

САМ чаще наблюдается у переношенных или доношенных новорожденных, которые подверглись внутриутробной антенатальной и/или интранатальной гипоксии и родились в асфиксии, приведшей к спазму сосудов брыжейки, усилению перистальтики кишечника, расслаблению анального сфинктера и пассажу мекония - выходу его в околоплодные воды. Обвитие пуповины вокруг шеи, сдавление ее стимулирует вагусную реакцию и пассаж мекония даже при отсутствии асфиксии.

Аспирированный меконий (это может произойти внутриутробно до родов) вызывает воспалительную реакцию в трахее, бронхах, легочной паренхиме (максимум ее наблюдается через 36-48 ч) - химический пневмонит (за счет содержащихся в нем липидов, протеолитических ферментов, повышенной его осмолярности), а также ателектазы как из-за закупорки бронхов, так и из-за инактивации сурфактанта с последующим спадением альвеол на выдохе. Помимо воспаления и ателектазов, в легких при аспирации мекония возникает отек, нередко пневмоторакс и другие виды «утечки воздуха» (в 10-20% случаев при массивной аспирации).

1.3 Эпидемиология

Частота синдрома аспирации мекония - около 1% всех новорожденных, родившихся через естественные родовые пути, хотя частота обнаружения мекония в околоплодных водах колеблется, по данным разных авторов, от 5 до 15%. Меконий в околоплодных водах при недоношенной беременности обнаруживается реже - в 2-4% случаев. Считается, что примерно у половины детей, если при родах амниотическая жидкость была окрашена меконием, первородный кал имеется в трахее (у части при отсутствии во рту), но лишь у 1/3 из них, даже если применены адекватные меры (тщательное отсасывание мекония из трахеи сразу после рождения), развиваются респираторные нарушения. Обычно они отмечаются в случае обнаружения в околоплодных водах фрагментов - скоплений мекония (околоплодные воды в виде «горохового супа»).

1.4 Кодирование по МКБ 10

P24.0 – Неонатальная аспирация мекония

1.5 Классификация

Классификация САМ по вариантам течения

Первый вариант - с рождения имеется тяжелая дыхательная недостаточность, приступы вторичной асфиксии, одышки, притупления легочного тона, повышение ригидности грудной клетки, обильные разнокалиберные влажные хрипы в легких.

Второй вариант - после рождения имеется светлый промежуток, после которого развивается клиника СДР II типа (одышка, эмфизема). Утяжеление состояния при этом варианте САМ объясняют постепенным продвижением мелких частиц мекония по направлению к периферическим отделам дыхательных путей. Клиническое течение САМ по высоте поражения легких, как правило, тяжелое, с выраженными явлениями дыхательной недостаточности, вовлечением вспомогательной мускулатуры в акт дыхания, обилием хрипов в легких. Практически у всех детей развивается персистирующая легочная гипертензия, у большинства - инфекционные поражения легких - трахеобронхиты, пневмония, у многих - «утечка воздуха» (например, пневматоракс). САМ - фактор риска развития СДР взрослого типа, хронических бронхолегочных заболеваний.

Классификация САМ по степени тяжести

В зависимости от количества, консистенции аспирированной жидкости, а также от сроков аспирации различают:

Легкая степень – отмечается тахипноэ, проходящее через 42-72 часа. Уровень рСО2 в артериальной крови в пределах нормы, рН крови без изменений. Редко отмечается незначительная гипоксимия, корригируемая ингаляцией кислорода.

Средняя степень – клиника схожа с легкой степенью, но нарастание дыхательной недостаточности происходит быстрее и пик приходится на 24 часа. В артериальной крови отмечается гипоксимия степень, которой не соответствует тяжести легочной патологии (сопоставление с Rg-граммой грудной клетки). Это может говорить о стойкой легочной гипертензии с шунтированием крови справа налево как на уровне открытого артериального протока так и на уровне предсердий (что подтверждается УЗИ сердца с Доплер-эффектом).

Тяжелая степень – дыхательная недостаточность отмечается сразу после рождения или в первые 24 часа жизни. В данном случае отмечается сочетание дыхательного и метаболического ацидоза, которые требуют немедленной коррекции.
При тяжелой степени достаточно часто развитие таких осложнений как напряженный пневмоторакс и практически всегда развитие стойкой легочной гипертензии. Стойкость легочной гипертензии связанна в первую очередь с утолщением стенок сосудов легочных артерий вследствие их чрезмерной гипертрофии и гиперплазии. Впервые о гипертрофии сообщили Siassi и соавт. в 1971 году. В частности, в их исследовании доказывалось, что хроническая гипоксия может вызывать утолщение стенок мелких легочных артерий вследствие гипертрофии гладкой мускулатуры, что в свою очередь приводит к стойкому сужению просвета сосуда. Помимо всего выше перечисленного сейчас установлено, что острая гипоксемия плода вызывает дальнейшее сужение легочных артерий, что в итоге приводит к стойкой легочной гипертензии.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Анамнез заключается в выявлении факторов риска, таких как переношенность ребенка, эклампсия беременной, гипертензия беременной, сахарный диабет беременной.

2.2 Физикальное обследование

Комментарии: Раннее (в течение 2 ч) наблюдается появление симптомов дыхательной недостаточности: тахипноэ, раздувание крыльев носа, втяжения уступчивых мест грудной клетки, цианоз. Увеличение передне-заднего размера грудной клетки.

• Рекомендовано на этапе постановки диагноза провести перкуссию, аускультацию легких .

Комментарии: При перкуссии выявляют участки притупления, чередующиеся с коробочным звуком. Выслушивается ослабленное или жёсткое дыхание с большим количеством проводных и крепитирующих хрипов. Удлинённый выдох. Тоны сердца приглушены, можно выслушать систолический шум. Из-за нарушения периферического кровотока кожные покровы приобретают мраморный цвет, могут появиться отёки.

2.3 Лабораторная диагностика

• Рекомендовано на этапе постановки диагноза провести анализ кислотно-основного состояния и газов крови

Комментарии: При САМ выявляют резко выраженную гипоксемию и смешанный ацидоз.

• Рекомендовано на этапе постановки диагноза проведение посева содержимого трахеи и посева крови .

Комментарии: Поскольку меконий может усилить рост бактерий и САМ трудно отличить от бактериальной пневмонии.

2.4 Инструментальная диагностика

• Рекомендуется на этапе постановки диагноза провести рентгенографию органов грудной клетки для подтверждения факта аспирации

Комментарии: На рентгенограмме легких отмечают сочетание участков апневматоза (крупные, неправильной формы затемнения), отходящих от корней легких, с вкраплениями эмфизематозных областей. Легкие вначале выглядят эмфизематозными, диафрагма уплощена, переднезадний размер грудной клетки увеличен. Для обильной аспирации характерны рентгеновский симптом «снежной бури» и кардиомегалия, развивающийся в первые сутки пневмоторакс.

2.5 Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с РДС, персистирующей лёгочной гипертензией, вызванной тяжёлой асфиксией и сепсисом, врожденной пневмонией, при состоянии средней тяжести - с преходящим тахипноэ новорождённых.

При диагностике РДС характерными признаками на рентгеновском снимке являются: диффузное снижение прозрачности легочных полей, ретикулогранулярный рисунок и полоски просветлений в области корня легкого (воздушная бронхограмма).

Диагностика транзиторного тахипноэ новорожденных. Заболевание может встречаться при любом гестационном возрасте новорожденных, но более характерно для доношенных, особенно после родоразрешения путем кесарева сечения. Заболевание характеризуется отрицательными маркерами воспаления и быстрым регрессом дыхательных нарушений. Нередко требуется проведение назального СРАР - метод создания постоянного давления в дыхательных путях. Характерно быстрое снижение потребности в дополнительной оксигенации на фоне проведения СРАР. Крайне редко требуется проведение инвазивной ИВЛ. Отсутствуют показания для введения экзогенного сурфактанта.

Диагностика раннего неонатального сепсиса, врожденной пневмонии . Характерны положительные маркеры воспаления, определяемые в динамике в первые 72 часа жизни. Рентгенологически при однородном процессе в легких ранний неонатальный сепсис/пневмония неотличимы от САМ. Однако, если процесс в легких очаговый (инфильтративные тени), то это признак характерен для инфекционного процесса и не характерен для САМ. При САМ на рентгенограмме органов грудной клетки инфильтративные тени перемежаются эмфизематозными изменениями, ателектазами, (возможны пневмомедиастинум и пневмоторакс).

Диагностика персистирующей легочной гипертензии новорожденных . На рентгеновском снимке органов грудной клетки отсутствуют характерные для САМ изменения. При эхокардиографическом исследовании выявляется право-левый сброс и признаки легочной гипертензии.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Сурфактантная терапия

Комментарии: Способ сурфактант-терапии состоит в проведении лаважа трахеобронхиального дерева разведенным препаратом Порактант альфа**. Для этого препарат (75 мг во флаконе) разводят в 2,5 мл физиологического раствора, согласно инструкции фирмы производителя. Из этой эмульсии берут 0,5 мл и дополнительно разводят физиологическим раствором до 5,0 мл (осторожно перемешивая и не встряхивая) и проводят лаваж трахеобронхиального дерева дробно двумя-тремя порциями. Оставшиеся 2,0 мл (60 мг) эмульсии вводят попеременно по 1,0 мл в левый и в правый бронх болюсно через санационный катетер. Второй флакон препарата вводят микроструйно, так что общая доза составляла 50 мг / кг. Лечение синдрома аспирации мекония тяжелой степени путем проведения сурфактант-терапии в виде лаважа трахеобронхиального дерева разведенным Порактантом альфа** с последующим введением небольшой дозы препарата позволяет достоверно уменьшить время достижения нетоксической концентрации кислорода в подаваемой газовой смеси, время нахождения детей на искусственной вентиляции легких и в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Известно, что меконий эффективно связывается с легочным сурфактантом за счет химических и физических механизмов взаимодействия и инактивирует его. При этом критерием инактивации является потеря сурфактантом свойства эффективно снижать поверхностное натяжение на границе раздела фаз воздух - вода. Меконий, сорбированный на частицах экзогенно введенного сурфактанта, удаляется при лаваже, а следующее за ним введение терапевтической дозы Порактанта альфа** 50 мг/кг выполняет роль заместительной терапии, приводя к повышению растяжимости легких, устранению ателектазов и улучшению вентиляционно-перфузионного отношения. Эффект терапии проявлялся улучшением аускультативной картины в легких и положительной динамикой на рентгенограммах грудной клетки.

Седация и миорелаксация

• Для уменьшения потребления кислорода и исключения работы дыхания в отделении интенсивной терапии рекомендуется глубокая седация и миорелаксация . Комментарии: тримеперидин** - доза насыщения - 0,5 мг/кг, поддерживающая - 20-80 мкг/(кгхч); фентанил** - доза насыщения 5-8 мкг/кг, поддерживающая доза - 1-5 мкг/(кгхч)); пипекурония бромид # ** - 0,1 мг/кг.

Антибактериальная терапия

• Рекомендуется назначить стартовую антибактериальную терапию до получения результатов посевов .

Комментарии: Антибактериальная терапия показана при аспирации мекония, так как он способствует росту бактерий. Начинают с цефалоспоринов и аминогликозидов. По результатам посевов из трахеи проводят смену антибактериальной терапии.

Респираторная терапия новорожденных с САМ

Помощь новорожденному с САМ в родильном зале

• Рекомендуется оказание помощи в родильном зале всем новорожденным с САМ .

Комментарии: Широкое использование в предыдущие годы санации носо- и ротоглотки плода до рождения плечиков с профилактической целью не подтвердило своей эффективности, поэтому в настоящее время эта манипуляция не рекомендована для рутинного применения. Санация носо- и ротоглотки ребенка должна быть проведена после перемещения ребенка на реанимационный столик. При этом, несмотря на то, что околоплодные воды содержат меконий, если у ребенка сразу после рождения отмечается хороший мышечный тонус, активное самостоятельное дыхание или громкий крик, то санация трахеи не показана.

Если околоплодные воды содержат меконий и у ребенка отмечается сниженный мышечный тонус, неэффективное или ослабленное самостоятельное дыхание, сразу после рождения необходимо провести интубацию трахеи с последующей санацией через эндотрахеальную трубку. Следует обратить особое внимание на то, что санация проводится путем подключения шланга аспиратора через Т-образный коннектор или мекониальный аспиратор непосредственно к эндотрахеальной трубке. Санация производится до полной аспирации содержимого трахеи. Если эндотрахеальная трубка блокирована меконием, следует удалить эту трубку, повторно интубировать трахею ребенка и продолжить санацию. Использовани е с этой целью аспирационных катетеров, диаметр которых всегда меньше, чем диаметр эндотрахеальной трубки, не допускается. Если на фоне санации отмечается нарастание брадикардии менее 80уд/мин, санацию следует прекратить и начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) до повышения частоты сердечных сокращений (ЧСС) более 100 уд/мин. Вопрос о необходимости повторной санации трахеи решается после восстановления сердечной деятельности ребенка в индивидуальном порядке.

Использование ИВЛ в условиях родильного зала

Комментарии: Использование саморасправляющегося мешка у новорожденных:

Следует использовать саморасправляющийся мешок объемом не более 240 мл. Такой размер более чем достаточен для проведения вентиляции легких у новорожденных. После сжатия мешок расправляется самостоятельно за счет своих эластических свойств, независимо от источника газовой смеси, что делает использование этого устройства удобным и простым. Однако, для проведения ИВЛ воздушно-кислородной смесью, необходимо подключить мешок к источнику кислорода и установить скорость потока 8 л/мин. Такая скорость позволяет добиться концентрации в дыхательной смеси около 40%. Для создания более высокой концентрации кислорода (80-90%) к саморасправляющемуся мешку требуется подключить дополнительно кислородный резервуар. Следует помнить, что при проведении ИВЛ с помощью саморасправляющегося мешка трудно поддерживать одинаковое пиковое давление от вдоха к вдоху. Поэтому целесообразно использовать манометр, подключенный к мешку. Максимальное пиковое давление ограничено клапаном сброса избыточного давления, который срабатывает при превышении около 40 смН2O. Для создания большего давления на вдохе следует заблокировать пальцем клапан сброса давления. Иногда это может потребоваться при неэффективности первых принудительных вдохов в процессе масочной ИВЛ у крупных доношенных новорожденных. При использовании саморасправляющегося мешка невозможно создать положительное давление в конце выдоха, не подключив дополнительно клапан, создающий давление в конце выдоха. Использование саморасправляющегося мешка не позволяет обеспечить раздувание легких длительностью более одной секунды.

Использование аппарата ИВЛ с Т-коннектором:

В аппаратах ИВЛ с Т-коннектором газовая смесь поступает в маску или интубационную трубку через контур, подключенный к смесителю сжатого воздуха и кислорода и к манометру. Вентиляция обеспечивается благодаря окклюзии пальцем выходной трубки Т-коннектора, осуществляемой с определенной периодичностью. Аппарат позволяет создавать и регулировать необходимое давление, как на вдохе, так и при помощи изменения диаметра отверстия выходной трубки на выдохе (СРАР, PEEP). Время вдоха регулируется путем изменения длительности окклюзии пальцем выходной трубки Т-коннектора. Для функционирования устройства требуется подключение его к источнику газовой смеси. Скорость потока устанавливается 8 л/мин. По сравнению с саморасправляющимся и поточнорасправляющимся мешками устройства с Т-коннектором являются наиболее удобными для проведения ИВЛ у новорожденных детей в родильном зале.

ИВЛ как метод респираторной терапии новорожденных с САМ

• При выраженных признаках дыхательной недостаточности, подтвержденной на рентгенограмме САМ, рекомендуется начать ИВЛ .

Комментарии: Умеренную гипоксемию можно корригировать ингаляцией увлажненного кислорода через кислородную палатку. Эффект от применения СРАР у новорождённых с САМ непредсказуем и поэтому его не рекомендуют для рутинного использования.

Показания к ИВЛ: 1) рефрактерная гипоксемия - ра02 <50, при f02 >0,9; 2) респираторный ацидоз - раС02 >60, рН <7,2.

Стартовые параметры: f - 40-60 в мин, PIP - 25-30 см вод.ст., Ti - 0,3-0,35 с, PEEP +4-5 см вод.ст., fО2 - 0,8-1,0.

Цель ИВЛ: в первые 24-48 ч - контролируемая ИВЛ с поддержанием умеренной гипокапнии (раС02 - 30-35 мм рт.ст.) и хорошей оксигенации (ра02 - 60-90 мм рт.ст.). Следует помнить, что выраженная гипокапния (раС02 <30 мм рт.ст.) потенциально опасна для новорождённых и может привести к усилению церебральных расстройств, обусловленных перинатальной гипоксией. С 3-4-х суток при улучшении состояния ребёнка переводят на вспомогательные режимы вентиляции. При возникновении пневмоторакса предпочтительнее проведение высокочастотной осцилляторной ИВЛ.

4. Реабилитация

Специфических мероприятий для реабилитации после САМ нет.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

5.1 Профилактика

• Во время родов при высоком риске гипоксии плода производят мониторинг состояния плода.

Комментарии: Если результаты свидетельствуют о критическом состоянии, показано родоразрешение наиболее приемлемым способом (кесарево сечение, акушерские щипцы).

5.2 Диспансерное наблюдение

• После окончания лечения и выписки ребенка из стационара рекомендуется динамическое наблюдение в поликлинике.

Комментарии: Осмотр врача-педиатра участкового - 1 раз в месяц; врача-невролога и врача-офтальмолога - 1 раз в 3 месяца.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Отрицательно влияют на исход лечения:

Развитие химического пневмонита.

Присоединение инфекционных осложнений.

Развитие одного из проявлений синдрома «утечки воздуха» (пневматоракс).

Показания к проведению ИВЛ:

- отсутствие дыхания;

- нерегулярное дыхание;

- ЧСС < 100 уд/мин.

ИВЛ в родильном зале детям с САМ может проводиться:

- саморасправляющимся мешком;

- ручным аппаратом ИВЛ с Т-коннектором;

- аппаратом ИВЛ традиционным

Немедленная интубация трахеи показана:

-детям с подозрением на диафрагмальную грыжу;

- детям, родившимся с примесью мекония в околоплодных водах с угнетенным самостоятельным дыханием, или его отсутствием и сниженным мышечным тонусом;

-детям,родившимся ранее 27 недели беременности, с целью профилактического введения сурфактанта.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Название группы: Синдром аспирации мекония

МКБ коды: P24.0

Вид медицинской помощи: специализированная

Возрастная группа: дети

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: неотложная

Список литературы

Неонатология: Учебн. пособие: В 2 т. / Н.П.Шабалов. - Т. 1. - 3-е изд., испр. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 608 с.

И.В. Виноградова, Г.И. Никифорова – «Применение Сурфактанта БЛ у новорожденных с синдромом аспирации мекония». – Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 4-е изд., 2011.

В.В. Бондарева, К.Д. Горелик – «Мекониальная аспирация, этиология, патофизиологические механизмы, оказание помощи на догоспитальном и госпитальном этапе». http://www.airspb.ru/c_tez_9.shtml.

Пропедевтика детских болезней. /А.В. Мазурин, И.М. Воронцов- 1985 год - 441 с.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Шабалов Н.П. - доктор медицинских наук, профессор, президент Санкт-Петербургского регионального отделения «Союза педиатров России», заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, лауреат премии Правительства РФ, заведующий кафедрой и клиникой детских болезней ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

Иванов Д.О. – доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный специалист МЗ РФ по неонатологии, и.о. ректора ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, член Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины.

Петренко Ю.В. - кандидат медицинских наук, и.о проректора по лечебной работе ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России.

Ли А.Г. - заведующий отделением анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии новорожденных Перинатального центра ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России.

Мерзликина С.С. - врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии новорожденных Перинатального центра ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России.

Конфликт интересов. Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Врач–анестезиолог-реаниматолог;

Врач–неонатолог;

Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.

Форма помощи

Несмотря на планирование проведения диагностических и лечебных мероприятий новорожденным с аспирацией мекония, помощь носит неотложный характер . Отсрочка начала неотложных действий и адекватной терапии приводит к снижению показателей общей выживаемости среди новорожденных и утяжеляет прогноз у конкретного больного.

Таблица П.1 – Уровни достоверности доказательств в соответствии с международными критериями

Уровень достоверности

Тип данных

Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований

По крайней мере, 1 рандомизированное контролируемое исследование

По меньшей мере, 1 контролируемое исследование без рандомизации

По крайней мере, 1 квази-экспериментальное исследование

Описательные исследования, такие как сравнительные исследования, корреляционные исследования или "случай-контроль" исследования

Отчет экспертного комитета или мнение и/или клинический опыт призванного авторитета

Таблица П.2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности

Уровень доказательства 1

Уровень доказательства 2 или экстраполированные рекомендации уровня доказательства 1

Уровень доказательства 3 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 1 или 2

Уровень доказательства 4 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 2 или 3

Приложение А3. Связанные документы

Методическое письмо Минздравсоцразвития РФ от 21 апреля 2010 г. N 15-4/10/2-3204 "Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям" для использования в работе лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь новорожденным.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Блок-схема диагностики и лечения пациента с подозрением

на синдром аспирации мекония (САМ)

Приложение В. Информация для пациентов

Факторы риска развития синдрома мекониальной аспирации:

переношенность ребенка (беременность свыше 40 недель);

обвитие пуповиной шеи ребенка;

гипоксия (недостаток кислорода) у ребенка внутриутробная или во время родов;

резус-конфликт (отрицательный резус-фактор у матери и положительный у ребенка, разные группы крови);

сахарный диабет (хроническое заболевание, сопровождающееся постоянным повышением уровня глюкозы в крови) у матери;

гипертензия (повышенное кровяное давление) у матери;

гестоз (осложнение беременности в 3-м триместре беременности, характеризуется расстройством функций жизненно важных органов и систем, в первую очередь, сердечно-сосудистой и мочевыделительной) беременной;

возраст матери (старше 35 лет).

Профилактика возможна только со стороны беременной женщины:

лечение сахарного диабета (хроническое заболевание, сопровождающееся постоянным повышением уровня глюкозы в крови);

своевременное обнаружение и устранение гипоксии (недостатка кислорода) плода;

предупреждение перенашивания плода (с помощью введения препаратов, провоцирующих схватки; кесарево сечение);

амниоинфузия (введение подогретого до 37? С физиологического раствора в околоплодную полость) с целью разбавления мекония (первородного кала). Показания к амниоинфузии: маловодие, наличие мекония в околоплодных водах;

аккуратное ведение родов: адекватный выбор родоразрешения в зависимости от состояния матери и плода, избежание травм во время родов.

Исходы и прогноз для новорожденного, перенесшего САМ:

Прогноз жизни и здоровья ребёнка во многом зависит от тяжести состояния при рождении, качества первичных реанимационных мероприятий и уровня интенсивной терапии в первые 48 ч жизни. По разным источникам летальность при САМ составляет от 4 до 19%. Поскольку практически все дети, аспирировавшие меконий, переносят тяжёлую перинатальную гипоксию, высока вероятность неврологических нарушений. По данным отечественных авторов, в возрасте полутора лет жизни около 20% таких больных имеют отставание в физическом и нервно-психическом развитии.

Приложение Г.

Шкала Даунса для оценки степени тяжести синдрома дыхательных расстройств у доношенных детей

Находясь в утробе матери, плод получает все необходимые питательные вещества и кислород посредством маточно-плацентарного кровотока, а значит, потребность в самостоятельном дыхании на протяжении всех девяти месяцев полностью отсутствует. Кроме того, сделать вдох в животе у мамы малыш не в состоянии, так как легкие еще не расправились. Нередко от мамочек, у которых были осложненные роды, можно услышать, что ребенок наглотался вод или захлебнулся меконием – попробуем разобраться, что конкретно имеется в виду.

Что такое аспирация меконием у новорожденных?

Во время внутриутробной жизни малыш находится в амнионе и окружен околоплодными водами. Так как кислород поступает к плоду через пуповину, необходимость в совершении дыхательных движений отсутствует, следовательно, «захлебнуться» ребенок в животе у мамы не может. Начиная примерно с 21 недели беременности, малыш постоянно тренирует желудочно-кишечный тракт, заглатывая до 500 мл околоплодных вод в течение суток, что является неплохой подготовкой для формирования глотательного рефлекса.

Аспирация меконием у новорожденных наблюдается в том случае, когда в процессе родовой деятельности ребенок испытывает нехватку кислорода, из-за чего происходит расслабление сфинктера прямой кишки и самопроизвольное опорожнение. Меконий, который является первородным калом, попадает в околоплодные воды и заглатывается плодом, который испытывает острую гипоксию и пытается совершить первые дыхательные движения.

«Почему ребенок захлебнулся меконием?»

Внутриутробное отхождение мекония в 10% от общего числа беременностей является вариантом нормы и указывает на функциональную зрелость плода, однако в большинстве случаев данное состояние является диагностическим критерием кислородного голодания в острой или хронической форме.

Наличие следующих факторов повышает риск аспирации меконием:

• Переношенная беременность
• Возраст первородящей старше 35 лет
• Тугое или многократное обвитие пуповиной
• Сахарный диабет у матери
• Наличие резус-конфликта во время данной беременности
• Поздний гестоз у матери (преэклампсия)
• Отставание в развитии (низкая масса тела)
• Аномалия вставления предлежащей части

ВАЖНО! Уже через час после аспирации густой меконий закупоривает мелкие ветви бронхиального дерева, в результате чего ребенок не способен самостоятельно сделать свой первых вдох. Заглатывание мекониальных вод во время родов является достаточно опасным для жизни состоянием и в 6-10% случаев приводит к летальному исходу.

Как проявляется аспирация меконием у новорожденных?

Первым симптомом, который указывает на возможное заглатывание частиц мекония плодом, является отхождение зеленых околоплодных вод. Этот признак нередко говорит о внутриутробной гипоксии плода, а значит, риск того, что малыш «захлебнется», крайне велик. В такой ситуации врач должен оценить общее состояние малыша, исходя из чего принять решение о дальнейшем ведении родов. При явных признаках кислородного голодания показано проведение операции кесарево сечение.

В том случае, если предупредить аспирацию мекониальными водами не удалось, появляются следующие клинические признаки:

• Ребенок рождается с окрашенными в темный цвет кожей, ногтями и пуповиной
• Вдох и выдох затруднен, во рту и трахее слизь или воды с частичками первородного кала
• При попытке совершить вдох наблюдается втяжение межреберных промежутков у плода, напряжение крыльев носа, иногда – приступы апноэ

Что делать, если у новорожденного случилась аспирация меконием?

Когда новорожденный захлебнулся меконием, врач-неонатолог проводит необходимые реанимационные мероприятия. Если в отошедших околоплодных водах обнаружен первородный кал, отсасывание слизи из верхних дыхательных путей производят сразу после появления головки плода. При рождении врач проводит тщательную очистку воздухоносных путей с помощью отсасывания содержимого из трахеи, и если ребенок не начинает самостоятельно дышать, его интубируют и подключают к аппарату искусственного дыхания до нормализации состояния, параллельно назначая курс антибактериальной терапии для предупреждения развития аспирационной пневмонии.

– первый кал новорождённого младенца. Он образуется внутриутробно при заглатывании околоплодных вод и выделяется в первые часы жизни. Это вязкая густая однородная масса тёмно-зелёного цвета, не имеющая запаха. В состав мекония входит слизь, слущенные клетки кишечника, пушковые волосы, билирубин, капли жира.

Обычно первая дефекация наступает через 8-10 часов после появления ребенка на свет. Меконий отходит на протяжении 2-3 суток, затем стул становится переходным и к 6-7 дню жизни нормализуется. Общее количество мекония составляет от 60 до 100 г. Длительное отхождение первородного кала указывает на недостаточное питание.

В 10% случаев меконий начинает выделяться внутриутробно и окрашивает амниотическую жидкость в зеленоватый цвет. Самая частая причина этого явления – гипоксия плода. При переношенной беременности в 40% случаев в околоплодных водах выявляют примесь мекония.

Почему не отходит меконий?

Задержка отхождения мекония свыше 24 часов после рождения указывает на патологию пищеварительного тракта и представляет опасность для жизни ребёнка.

Основные причины:

Мекониевый илеус

Мекониевый илеус – это одна из форм врождённой непроходимости кишечника, возникающая при закупорке меконием подвздошной кишки. Заболевание встречается у одного ребёнка из 10-16 тыс. новорождённых. В 70-80% случаев мекониевый илеус связан с муковисцидозом, реже – с атрезией тонкой кишки и недоношенностью. 14% детей, страдающих муковисцидозом, в младенчестве перенесли мекониевую кишечную непроходимость.

Клиника

Первые симптомы заболевания появляются спустя сутки после рождения на фоне отсутствия дефекации:

В дальнейшем развивается обезвоживание и электролитный дисбаланс. Ребенок становится вялым, нарушается работа сердечно-сосудистой системы. На основании клинических данных врач-неонатолог ставит предварительный диагноз мекониевой непроходимости кишечника.

Диагностика

Для подтверждения диагноза и выявления причины патологии назначают следующие исследования:

Поздняя диагностика патологии приводит к и , . Иногда осложнения развиваются внутриутробно: мекониевый перитонит, псевдокисты, сращение кишечных стенок с формированием стеноза.

Лечение

Когда обратиться к педиатру

Проблемы с отхождением мекония возникают в первые дни жизни новорождённого и диагностируются еще в родильном доме. Педиатр-неонатолог осматривает младенца ежедневно в утренние часы.

Немедленно обратитесь к дежурному врачу в следующих случаях:

• у ребенка нет стула более суток после рождения;
• постоянное беспокойство, плач;
• обильное срыгивание, рвота;
• отказ от еды.

Прогноз

Результаты лечения зависят от причины патологии, степени нарушения и своевременной диагностики. При отсутствии грубых органических изменений эффективность консервативной терапии достигает 85%. Осложнённая мекониевая непроходимость в 25% случаев приводит к летальному исходу.

Профилактика

Поскольку к нарушению дефекации приводят врождённые заболевания, профилактические мероприятия проводят во время беременности.

Хорошее пищеварение у малютки является верным признаком его здоровья и отличного самочувствия. А как оценить этот процесс у крошечного человечка? Сделать это можно, прежде всего, по испражнениям. Следует знать, что стул у новорожденного проходит несколько различных этапов прежде, чем он приобретет тот внешний вид, к которому мы привыкли. Начинается весь процесс с мекония – первородного кала у младенца. Что же он собой представляет? Когда он появляется? Может ли меконий быть опасным для крохи?

Меконий у новорожденного – это его первый стул, первые испражнения, которые выделяются из кишечника малютки. По своим характеристикам это вещество немного отличается от обычных фекалий, которые появятся у ребенка позже. Меконий имеет липкую и вязкую консистенцию, похожую на смолу. Он практически без запаха, окрас у него может быть зеленоватым, коричневым или даже черным. Меконий не содержит бактерий, кишечная флора еще отсутствует в организме крохи, поэтому можно сказать, что это самые чистые испражнения.

Масса первородных каловых масс составляет от 60 до 100 г.

Откуда берется меконий?

Плод, находящийся в утробе матери, развивается быстрыми темпами, его организм претерпевает множество изменений. В середине срока вынашивания у крохи уже дифференцируется кишечный тракт, а чуть позже появляется и перистальтика. После 20-й недели он начинает заглатывать околоплодные воды, окружающие его. Именно они и представляют первый вид питания крохи, а потом выводятся в виде мекония. Помимо этого, первые каловые массы содержат слущенные клеточки эпителия кишечника, частицы пренатальных волос, слизь и желчь.

При нахождении малютки в утробе первородные испражнения, как правило, постепенно накапливаются в его организме. Это объясняется тем, что кишечная перистальтика незначительна, а анальный сфинктер еще закрыт.

Когда появляются выделения

В норме кишечный тракт новорожденного освобождается от содержимого уже после завершения процесса родов. Обычно это случается в течение первых суток жизни ребенка – с 3-го по 20-ый час после его появления на свет. Иногда меконий выделяется в процессе самих родов.

Естественным стимулятором для выхода первородных испражнений является лактация: вещества, которые содержатся в материнском молозиве, оказывают послабляющее действие. Частое прикладывание малютки к груди облегчает процесс выделения мекония.

В течение последующих 2–3 суток первородный кал продолжает выделяться из кишечника, затем он постепенно замещается так называемыми переходными испражнениями. Эти выделения еще содержат в себе остатки мекония, но они уже окрашены в желтый или светло-коричневый цвет. В норму детские испражнения приходят на 5–6 день жизни крохи.

Как отмыть меконий?

Из-за своей липкой и густой консистенции меконий с трудом смывается даже под проточной водой. Специалисты советуют нанести детский крем либо масло под подгузник. Эти косметические средства значительно облегчат процесс удаления испражнений. В дальнейшем можно будет без лишних усилий очистить попку крохи при помощи проточной воды или влажной салфетки.

Когда возникает повод для беспокойства?

Процесс выхода мекония проходит нормально в 80% случаев. У 20% детей эти испражнения начинают выделяться еще на стадии внутриутробного развития, в результате чего происходит окрашивание околоплодной жидкости. Почему так происходит?

Данное явление может быть вызвано несколькими причинами:

1. пищеварительный тракт у ребенка в утробе уже достаточно развит – и кишечник начинает полноценно функционировать. В 30–40% случаев именно по этой причине меконий выходит в то время, пока младенец еще пребывает в утробе;
2. гипоксия плода. Существование прямой взаимосвязи между этим состоянием и окрашиванием околоплодной жидкости меконием не доказано, однако теоретически кишечная ишемия приводит к увеличению перистальтики и расслаблению сфинктера, в результате чего и происходит выход первородных испражнений;
3. сдавливание головки малыша в процессе родов. Это приводит к увеличению давления на мозг новорожденного, а блуждающий нерв оказывает влияние на кишечную перистальтику, усиливая ее.

Если у плода произошло высвобождение испражнений в околоплодные воды (по любой из вышеназванных причин), он уже входит в группу риска, и его состояние рассматривается как близкое к опасности.

Беспокойство должна вызвать и задержка выхода первородного кала у новорожденного. Если на вторые сутки после рождения крохи меконий у него так и не выделился, эта ситуация может свидетельствовать о наличии какой-либо врожденной патологии. Иногда причиной затрудненного отхождения первых испражнений является недоедание грудничка. Это явление может быть вызвано:

• неправильной формой сосков у матери (они могут оказаться слишком маленькими или запавшими) – в результате новорожденному просто не удается правильно взять грудь;
• недостатком молозива у матери;
• физиологическими особенностями нижней губы у малютки, если она сильно западает под верхнюю губу, то у крохи просто не получается сосать полноценно материнскую грудь.

Если задержка выделения мекония связана как раз с недостатком питания у новорожденного, то исправить данную ситуацию поможет использование специальных накладок для женской груди. Эти приспособления облегчат процесс кормления и позволят младенцу получить именно заднее молоко, имеющее большую калорийностью.

Патологические состояния

Внутриутробный выход первородных испражнений и окрашивание околоплодных вод может создавать угрозу для здоровья плода. Хотя такая ситуация является одним из вариантов нормы. Никаких причин для беспокойства не должно быть, если объем околоплодной жидкости большой, а выход первородных испражнений незначителен. В такой ситуации при вскрытии плодного пузыря можно будет заметить, что воды окрашены в желтый или темно-зеленый цвет – так выглядят растворенные в них первородные каловые массы.

В той ситуации, когда объем околоплодных вод слишком мал, а испражнений достаточно много, возникает риск, что кроха наглотается во время родов своего же кала или станет даже из-за этого задыхаться.

Синдром аспирации мекония (САМ) – серьезное патологическое состояние, связанное с тем, что первородные испражнения попадают в легкие малыша. К счастью, это явление довольно редкое. Окрашивание околоплодной жидкости встречается лишь в 2–10% случаев от количества всех принятых родов, а сам синдром регистрируется в 5–10 раз реже.

Патология наблюдается, главным образом, у тех детей, которые родились в срок, а также у переношенных малюток. Возникает она в тех случаях, когда в процессе родов происходит асфиксия плода или гипоксия, то есть младенец испытывает недостаток кислорода. Объяснить это явления можно довольно просто: избыточное количество углекислого газа в крови стимулирует дыхательный центр – и ребенок рефлекторно делает вдох. При затяжных родах этот вдох происходит еще в утробе, и кроха в итоге заглатывает околоплодную жидкость вместе с меконием. Попавший в легкие первородный кал может привести к еще одной серьезной проблеме: возникновению у малютки пневмонии.

При этом гипоксия сама по себе уже становится причиной выхода первородных испражнений в околоплодные воды, и это явление усугубляет положение крохи еще больше. Такая же ситуация нередко развивается и при стимуляции родовой деятельности, когда акушеры насильно стараются вытолкнуть плод наружу.

Диагностика

Каким образом можно обнаружить присутствие мекония в составе околоплодных вод еще до рождения крохи?

Современный уровень медицинских технологий позволяет оценить состояние жидкости. Благодаря методу УЗИ становится возможной диагностика объема вод и их прозрачности. Если будет выявлено маловодие и тенденция к помутнению, то появляется серьезный повод для беспокойства. В итоге повышается вероятность того, что малютка может наглотаться мекония. В такой ситуации необходимо проведение дополнительных исследований.

Можно обнаружить наличие первородных испражнений внутри утробы при помощи специального прибора в виде трубочки – аминоскопа. Он вводится через влагалище и шейку матки для взятия анализа околоплодных вод. Аминоскоп дает возможность исследовать воды без осуществления прокола плодного пузыря.

Когда родовая деятельность у женщины уже началась, акушеры нередко прибегают к вскрытию пузыря. Осуществляется эта процедура сразу после прибытия роженицы в медицинское учреждение, если ее пузырь не разорвался самостоятельно. Делается это с той целью, чтобы выявить присутствие первородных испражнений в околоплодной жидкости и заранее предотвратить возникновение тяжелых последствий.

Методы лечения САМ

Если врачам удалось выявить риск развития у новорожденного САМ, то специалисты после его появления на свет незамедлительно примут соответствующие меры. В качестве основных методов диагностики наличия у младенца патологии медики предпринимают:

• осмотр и оценку внешнего вида кожных покровов грудничка;
• простукивание легких;
• осмотр грудной клетки малютки;
• прослушивание дыхательных путей;
• рентген.

При подтверждении диагноза необходимо как можно быстрее освободить легкие ребенка от вод и растворенных испражнений, для этого врачи выполняют отсасывание жидкости и промывание дыхательных путей. Связано это с риском возникновения у новорожденного воспалительных процессов или дыхательной недостаточности.

Помимо этого, лечение может включать в себя следующие меры:

• интубацию трахеи и отсасывание из нее околоплодной жидкости;
• искусственную вентиляцию легких грудничка;
• помещение малютки в источник тепла;
• терапию в виде введения в дыхательную систему крохи специальной лекарственной жидкости;
• терапию в виде введения антибиотиков (это необходимо из-за высокого риска возникновения у новорожденных с САМ пневмонии).

Интенсивность лечения определяется тяжестью клинической картины. В первые сутки обычно кроху не кормят. Его питание осуществляется в виде инфузионной терапии. После выполненного лечения ребенок какое-то время находится под пристальным наблюдением специалистов. При благоприятном течении заболевания показатели рентгенограммы у младенца обычно приходят в норму уже через 1–2 недели.

Прогноз при САМ

Частота летальных исходов при развитии синдрома аспирации мекония равна 10%. К смерти малышей приводит, как правило, несвоевременное удаление загрязненной жидкости из дыхательных путей, а также осложнения. Возникнуть они могут и в случае правильно проведенных реанимационных действий со стороны врачей.

Наиболее частыми осложнениями являются:

• утечка воздуха;
• дыхательная недостаточность;
• повышение давления внутри легких;
• трахеит, отек легких, пневмония;
• инфекционные заражения, сепсис;
• патологии в развитии нервной системы.

Никаких специальных профилактических методов, позволяющих предотвратить внутриутробный выход испражнений и возникновение синдрома аспирации, не существует. Будущая мамочка лишь в состоянии посодействовать предупреждению попадания каловых масс в околоплодную жидкость. С этой целью очень важно, чтобы беременная не пропускала визиты к врачу, особенно на позднем сроке, и проходила все необходимые обследования.

В качестве мер профилактики можно выделить:

1. своевременную диагностику развития у плода асфиксии. Если у женщины будут обнаружены маловодие и признаки помутнения вод, ей необходимо тщательное медицинское наблюдение и, возможно, проведение кесарева сечения;
2. при наличии у будущей мамы сахарного диабета необходимо его лечение. В период вынашивания важно контролировать уровень глюкозы;
3. при затянувшейся беременности врачи прибегают к искусственному стимулированию родовой деятельности;
4. при необходимости в околоплодные воды вводят физиологический раствор.

Не стоит паниковать, если врач обнаружил, что испражнения плода попали в околоплодную жидкость. Нужно помнить, что это один из вариантов нормы. Однако следует довериться акушерам и другим медикам, которые постараются сделать все, чтобы ваш малыш родился здоровым.

Что может быть вызвано меконием:

Мекониевый илеус

Это еще одно заболевание, связанное с отхождением мекония у малютки. В редких случаях первородный кал имеет настолько густую консистенцию, что он закупоривает просвет кишки. Причиной такой ситуации является нарушение в деятельности поджелудочной железы: орган вырабатывает слишком мало ферментов, которые необходимы для разжижения фекалий. Однако чаще всего развитие такой закупорки связано с муковисцидозом – генетическим заболеванием, которое проявляется, в частности, в виде уплотнения первородных испражнений у новорожденного. Помимо этого, при данной патологии наблюдается нарушение функций дыхания. Встречается эта болезнь у одного новорожденного из 2000.

К числу основных симптомов мекониевого илеуса относятся:

• отсутствие отхождения у малютки первородных каловых масс в первые двое суток после рождения;
• нарушение сна и аппетита, появление необоснованного беспокойства и плача;
• срыгивание, иногда с примесями желчи, зеленоватых фекальных масс;
• бледность кожных покровов;
• вздутие живота.

Постепенно малыш теряет активность, становится апатичным. Далее у него обнаруживаются признаки интоксикации: жажда, выраженная сухость кожи, снижение артериального давления.

Несмотря на клиническую картину, врачам не всегда удается быстро поставить правильный диагноз. Иногда патология обнаруживается в ходе выполнения операции новорожденному. При сборе необходимого анамнеза медики стараются выявить случаи муковисцидоза у родителей крохи и других его родственников. Для подтверждения кишечной непроходимости у малютки используют рентгенографию с контрастированием – введением бариевой взвеси.

Как помочь ребенку, у которого обнаруживается мекониевый илеус? Тактика лечения зависит от степени тяжести заболевания, а также наличия сопутствующих осложнений.

При легком варианте течения болезни крохе ставят очистительную клизму, которая содержит специальные препараты, разжижающие кал. Такое промывание можно выполнять не более 2–3 раз. Если данная мера оказалась неэффективной, то хирургического вмешательства не избежать.

При устранении непроходимости выживаемость среди новорожденных равна 85%. Без должного лечения смерть наступает в течение нескольких дней после рождения малютки. Последующий прогноз зависит от формы течения муковисцидоза, к сожалению, в среднем людям с таким заболеванием удается дожить лишь до 40 лет. Около половины детишек погибает еще в раннем возрасте от тяжелых инфекций. Так что прогноз для детей с муковисцидозом неблагоприятный.

К профилактическим мерам относится генетическое обследование пары на стадии планирования беременности. Будущая мама также должна наблюдаться у врача и сдавать все положенные анализы.

Меконий – важный показатель хорошего здоровья крохи в первые дни его жизни. Проблемы, связанные с его отхождением, должны насторожить молодую мамочку и медиков, так как они зачастую сигнализируют о наличии у крохи опасных патологий. Не бойтесь задавать вопросы врачам и обязательно следите за состоянием своего новорожденного малыша, тогда с ним все будет в порядке!