Для медицинского персонала скорой помощи вызовы с поводами «роды на дому», «внезапно» к ребёнку периода новорождённости являются достаточно стрессорными, что вызвано отсутствием рутинной практики обслуживания таких вызовов. Мы хотим напомнить читателям порядок осмотра новорождённого ребёнка, алгоритм оказания неотложной помощи новорождённым, особенности сбора анамнеза и записи истории болезни, наиболее часто встречающиеся диагнозы.

Роды «на дому»

Зафиксировать время рождения (время отделения младенца от пуповины)

Медицинский осмотр

(см. алгоритм осмотра)

Расширенная СЛР+ введение адреналина 0,1-0,3 мл/кг, венозный доступ, инфузия 30-40 мл/кг за 30мин

Первичный туалет новорождённого

Госпитализация

Длительность первичной неэффективной реанимации новорождённого 10-15мин, после чего реанимационные мероприятия прекращаются.

Алгоритм осмотра новорождённого (последовательность осмотра и оценка полученных данных)

Цвет и температура кожных покровов

Состояние пупочной ранки

Состояние нервной системы

Оценка внешнего дыхания

Оценка гемодинамики

Живот, физиологические отправления

Выше приведён порядок осмотра новорождённого, однако, если мы имеем дело с ребёнком, рождённым на дому в нашем присутствии и бригада является первыми медицинскими работниками, осматривающими ребёнка, то в этом случае схема осмотра должна быть расширена:

Фиксацией времени рождения (время рождения «в присутствии» - время отделения младенца от матери, пересечение пуповины, если роды «до прибытия» - время фиксируется приблизительно, со слов)

Оценкой зрелости (стр. 5)

Обследованием на наиболее часто встречающиеся пороки развития (перечисление наиболее часто встречающихся пороков, диагностирование которых возможно на догоспитальном этапе на страницах 11-14)

Пример написания статуса новорождённого смотри ниже (стр. 4)

Запись в истории болезни должна быть предварена анамнезом:

Возраст матери

Какая по счету беременность (чем закончились предыдущие беременности)

Какие по счёту роды (что с детьми от предыдущих родов)

Состояла ли на учёте в женской консультации, с какого срока

Течение данной беременности (угрозы, токсикоз)

Гинекологические заболевания матери

Хронические соматические заболевания матери/ применение препаратов во время беременности

Хронические инфекционные заболевания (гепатиты, ВИЧ, туберкулёз), получала ли профилактику

Перенесённые венерические и урогенитальные инфекции (в каком году, получала ли лечение, снята ли с учёта)

Острые инфекционные заболевания во время настоящей беременности

Хроническая никотиновая, алкогольная или наркотическая зависимость, при наркотической зависимости время последней инъекции

Срок настоящей беременности

Длительность безводного промежутка

Если роды в присутствии медицинского персонала, то анамнез должен быть дополнен следующими данными :

Характер и особенности околоплодных вод (количество/ цвет/ примеси (меконий/ кровь 1)/ запах)

Оценка по шкале Апгар 2

Если оказывалась медицинская помощь, то в каком объёме

1 Околоплодные воды с меконием или кровью говорят о возможной интранатальной гипоксии. На догоспитальном этапе, при наличии околоплодных вод с патологическими примесями, необходима интубация и санация трахео-бронхиального дерева.

2 Оценка по шкале Апгар проводится на первой и пятой минутах после рождения. Чем ниже срок гестации, тем меньше прогностическая значимость этой оценки. При первой оценке 6 баллов и ниже новорождённому показана интенсивная терапия или продолжение реанимационных мероприятий. Большее значение имеет не сама оценка по шкале, а её динамика демонстрирующая эффективность реанимационных мероприятий. При оценке по шкале Апгар на первой минуте 4-6 баллов состояние новорождённого оценивается как крайне тяжелое (асфиксия средней степени тяжести), при оценке по шкале 1-3 балла состояние оценивается как претерминальное (тяжёлая асфиксия).

Шкала Апгар

Пример описания анамнеза:

Матери 27 лет, беременность – 12, роды – 4, 8 – м/а, со слов без осложнений, предыдущие беременности – срочные роды 11, 8 и 3 года, со слов здоровы, с матерью не живут. Настоящая беременность с токсикозом первой половины срок 33-34 недели. На учёте в женской консультации с 12 недель. Из перенесённых инфекций lues в 2000 и 2003 годах, снята с учёта. Гепатиты В и С с 2002 года, ВИЧ с 2005 года, профлечение во время беременности получила. Курение, употребление алкоголя в течение всей беременности, героиновая наркомания с 2004 года (1г в сутки), последняя инъекция за 10 часов до родов. Роды в 22:10 в присутствии бригады ФСП, воды зелёные, зловонные, без особенностей. По шкале Апгар оценен 6/7 баллов. Мальчик. Крик после тактильной стимуляции порозовел после отсасывания слизи из верхних дыхательных путей, ингаляции кислорода через маску.

Описание статуса новорождённого:

Состояние (удовлетворительное/ средней тяжести/тяжёлое/крайне тяжёлое)

Тяжесть состояния обусловлена (дыхательной недостаточностью/ недостаточностью кровообращения/ неврологической симптоматикой/ переохлаждением /болевым синдромом/ незрелостью)

Реакция на осмотр (живая/ укороченная/ отсутствует)

Крик (громкий/ слабый/ эмоциональный/ монотонный/ стонущий/ болезненный)

Открывание глаз (открывает на стимуляцию, глаза открыты/ симметричность зрачков/ их реакция на свет)

Состояние швов и родничков (размер 1 / ненапряжён/ выбухает в покое/ выбухает при беспокойстве/ пульсирует/ западает/ размеры швов 2)

Рефлексы (живые/ укорочены/арефлексия)

Мышечный тонус (нормальный 3 / скован/ ассиметричный/ гипотония/ атония/ судороги 4 / тремор)

Кожные покровы 5 (розовые/ мраморные/ гиперемированы/ бледные/ периональный цианоз/ акроцианоз 6 / разлитой цианоз)

Слизистые (влажные/ сухие)

Дыхание (частота/ ритмичность/ втяжение/ аускультативно – пуэрильное/ жёсткое/ ослабленное/ симметричность/ хрипы 7)

Характеристики пульса (частота 8 / ритмичность/ пальпируется на arteria radialis/ arteria femoralis)

Сердечные тоны (ритмичные/ звучные/ глухие/ сердечные шумы)

Симптом «белого пятна» в секундах

Состояние пупочной ранки (пуповинный остаток – длина/ цвет/ мумифицирован, пупочное кольцо – узкое/ широкое/ гипереимровано/ под корочкой, отделяемое из пупочной ранки – гнойное/ сукровичное/ кровь, пупочные сосуды – пальпируются/ не пальпируются)

Живот (обычной формы/ вздут/ втянут/ симметричность/ доступность глубокой пальпации/ болезненность при пальпации/ пальпирующиеся образования в брюшной полости)

Печень, селезёнка (размеры/ плотность 9)

Физиологические отправления (стул – когда последний раз, характеристики стула – меконий/ пенистый/ непереваренный/ жидкий/ кашецеобразный, патологические примеси – слизь/ кровь; моча – когда последнее мочеиспускание/ цвет)

При первичном осмотре новорождённого необходимо определить проходимость пищевода, для этого отсосный катетер, которым осуществлялась санация верхних дыхательных путей, вводят в желудок и аспирируют его содержимое; также необходимо определить наличие ануса у новорождённого

Запись завершается формальной фразой (половые органы по мужскому/ женскому типу, пищевод проходим, анус сформирован.

1 Большой родничок имеет ромбовидную форму. Измеряется не от «угла к углу», а от «стороны к стороне». Нормальные размеры для новорождённого ребёнка 2,5Х2,5см.

2 Швы (стреловидный и венечный) норме пальпируются у недоношенных детей. Расхождение костей черепа по швам у доношенного ребёнка – симптом внутричерепной гипертензии.

3 Нормальный мышечный тонус у новорождённых умеренная флексия в коленных и локтевых суставах.

4 Судороги в периоде новорождённости необходимо дифференцировать с тремором конечностей и нижней челюсти. Судороги являются абсолютным показанием для перевода на ИВЛ.

5 При описании состояния кожных покровов необходимо обратить внимание на их целостность, наличие гематом, мацераций, сыпи.

6 Акроцианоз не является патологическим признаком в первые минуты после рождения

7 Хрипы (мелкопузырчатые/крепитирующие) у новорождённого ребёнка выслушиваются в первые часы после рождения в норме, и не являются проявлением патологического процесса если не сопровождаются одышкой и снижением оксигенации. Нормальная частота дыхания у новорождённого в зависимости от гестационного возраста 30-60 в 1мин

8 Характеристики пульса новорождённого на догоспитальном этапе могут заменить измерение артериального давления, в связи с техническими сложностями измерения давления новорождённым детям. Наличие пульса хорошего наполнения на arteria radialis говорит о стабильных показателях гемодинамики (систолическое давление не менее 55 мм ртутного столба). Нормальная частота сердечных сокращений у ребёнка в периоде новорождённости 110-160 сокращений в минуту.

9 В норме печень у новорождённого выступает из-под края рёберной дуги на 1,5-2см.

Оценка зрелости новорождённого

Признаки незрелости плода: слабое развитие подкожной жировой клетчатки/ кожные покровы эритематозные, пастозные, лануго, плоские и слабо выраженные околососковые ареолы, ногтевые пластинки не достигают дистальных концов фаланг, слабо или не выражен папиллярный рисунок на стопах и ладонях/ ушные раковины плоские, мягкие/ яички не опустились в мошонку, большие половые губы не прикрывают малые.

Ниже приведена таблица для примерной массо-ростовой оценки детей при известном сроке гестации

Для беременности более 25 недель можно использовать следующую формулу подсчёта веса плода:

Масса тела плода в 30 недель равна ≈ 1300гр ± 100; на каждую последующую неделю после 30 прибавляем 200гр, на каждую предыдущую вычитаем 100гр.

В неонатальной практике приняты следующие сокращения:

ЭНМТ (экстремально низкая масса тела) – масса менее 1000гр

ОНМТ (очень низкая масса тела) 1001-1500гр (гестация ≤ 31/32 недели)

НМТ (низкая масса тела) 1501-2500гр (гестация ≤ 34/35 недель)

Диагнозы по МКБ-10, связанные с недоношенностью и/или незрелостью перечислены на странице 8.

Оценка полученных данных

Новорождённый ребёнок с

Разлитым цианозом

Бледностью/ мраморностью кожных покровов

Частотой дыхания менее 30 или более 60 в 1 минуту

Частотой сердечных сокращений менее 100 или более 160 в 1 минуту

Сатурацией кислорода менее 85%

Длительностью симптома «белого пятна» более 4”

Нуждается в оказании неотложной медицинской помощи.

Особенности оказания неотложной медицинской помощи новорождённым на догоспитальном этапе.

Стандартом контроля за эффективностью оказания неотложной медицинской помощи новорождённым на догоспитальном этапе является пульсоксиметрия.

Новорождённый ребёнок, особенно недоношенные дети или дети в критическом состоянии, быстро охлаждается для этого необходимо:

Вытереть насухо

Завернуть в сухую пелёнку

Накрыть полиэтиленовой плёнкой

Положить рядом грелки/ бутылки с тёплой водой (избегая прямого контакта с кожей ребёнка)

Не оказывать помощь «на сквозняке», на холодной поверхности.

Новорождённый ребёнок требует более активного проведения дыхательной поддержки, для этого:

Методом выбора дыхательной поддержки является искусственная вентиляция лёгких 1

Желательно не осуществлять дыхательную поддержку увеличивая % кислорода во вдыхаемой смеси (ингаляция кислорода через маску при самостоятельном дыхании)

Желательно не использовать воздуховод

Интубация у детей периода новорождённости осуществляется без премедикации (атропин, бензодиазепины)

Размеры интубационных трубок для доношенных детей первого месяца жизни – 4-4,5 мм, для доношенных новорожденных – 3,0-4,0 мм, для недоношенных новорождённых 2,5-3,0 мм 2

После интубации трубка фиксируется пластырем на глубине 7-10 см (по альвеолярным отросткам) 3

ИВЛ осуществляется мешком Амбу с частотой 40-60 дыханий в минуту. ДО (дыхательный объём) новорождённого 5-7 мл/кг

1 Абсолютными показаниями для интубации трахеи и начала ИВЛ на догоспитальном этапе являются:

Подозрение на диафрагмальную грыжу

Меконий (кровь) в околоплодных водах

Гестационный возраст менее 27 недель

Неэффективность масочной ИВЛ в течении 5мин

2 Таблица для определения размеров интубационных трубок:

3 Глубина фиксации трубки может быть определена по формуле:

6см+масса ребёнка (в кг)

Поддержка гемодинамики в периоде новорождённости имеет некоторые особенности :

Соотношение компрессий и вдохов необходимо от 2 к 1 в начале реанимационных мероприятий, до 3 к 1 при продолжении реанимации

Компрессии грудной клетки осуществляются 2-3 пальцами, точка компрессии – нижняя треть грудины

Медикаментозная поддержка гемодинамики начинается с введения адреналина эндотрахеально в дозе 0,3-0,5 мл/кг разведённого в 2 мл физиологического раствора, внутривенное введение адреналина из расчёта 0,1-0,3 мл/кг.

Методом выбора при постановке центральной вены у новорождённых является постановка пупочного катетера 1

При выраженной гиповолемии (кровопотеря в родах) – в/в вводится физиологический раствор 30-50мл/кг за 30мин

При необходимости коррекции метаболического ацидоза начинают инфузию раствора соды 4% со скоростью 2-4мл/кг/час

1 Постановка пупочного катера требует определённых навыков, мы не рекомендуем использовать этот венозный доступ медицинскому персоналу не имеющему достаточного опыта и оснащения.

Определённые сложности у персонала выездных бригад возникают при формулировке диагноза. Для удобства ниже приведены диагнозы по МКБ-10 и наши комментарии, облегчающие постановку диагноза. Мы не ставим целью подменить справочником множество медицинской литературы, однако простое перечисление диагнозов должно помочь персоналу выездных бригад преодолеть сложности при создании диагноза. Тяжесть состояния на догоспитальном этапе принято определять степенью недостаточности по системам (компенсация/субкомпенсация/ /декомпенсация).

Поражения плода и новорожденного, обусловленные состояниями матери, осложнениями беременности, родов и родоразрешения

Поражения плода и новорожденного, обусловленные осложнениями родов и родоразрешения, неуточненные

Поражения плода и новорожденного, обусловленные воздействием вредных веществ, проникающих через плаценту или грудное молоко

Расстройства, связанные с продолжительностью беременности и ростом плода

Малый размер плода для гестационного возраста

Замедленный рост плода неуточненный

Расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении

Крайне малая масса тела при рождении

Крайняя незрелость

Другие случаи недоношенности

Переношенный ребенок, но не "крупновесный" для срока

В практике диагноз, связанный с изменением продолжительности нормального срока беременности, звучит как «недоношенность/переношенность …... недель». Для характеристики веса плода используются следующие аббревиатуры:

ЭНМТ (экстремально низкая масса тела) – масса менее 1000гр (гестация≤30 недель)

ОНМТ (очень низкая масса тела) 1001-1500гр (гестация ≤ 31/32 недели)

НМТ (низкая масса тела) 1501-2500гр (гестация ≤ 34/35 недель)

Примечание: срок гестации, вес и зрелость плода понятия не тождественные.

Вот вы переступили порог своего дома, неся на руках драгоценный сверток с новорожденным малышом. Но выписка из роддома - только начало нового этапа вашей жизни, в котором предстоит заботиться и ухаживать за ребенком. И тут возникает масса вопросов: как купать кроху, как часто кормить, почему он плачет, нормально ли, что вздрагивает во сне, что делать, если от прибывания молока болит грудь… Без паники! Медицинская сестра уже спешит к вам на помощь, потому что существует такое понятие, как патронаж новорожденного.

Задачи и цели патронажа

Термин патронаж французского происхождения, и дословно означает «покровительство».

Патронаж новорожденных - это особая программа, целью которой является наблюдение за младенцем первого месяца жизни на дому. Визиты и осмотры проводятся участковым педиатром или медсестрой местной поликлиники, за которой будет закреплен ребенок. Программа абсолютно бесплатная и предоставляется всем новорожденным, независимо от социального статуса, прописки или отсутствия страховки.

Основные задачи патронажа следующие:

1. Установление контакта и доверительных отношений с семьей.
2. Помочь молодой матери справиться с практическими и психологическими проблемами по уходу за ребенком и установлением лактации.
3. Оценка состояния здоровья малыша, степень его развития, а также выявления возможных факторов риска появления наследственных заболеваний.

Как же на практике работает патронажная система? Когда младенца выписывают из роддома, данные о нем без промедления передаются в районную поликлинику для становления на учет. Эти же сведения передаются в женскую консультацию, где мамочка наблюдалась всю беременность - оттуда тоже будут звонить и интересоваться состоянием здоровья матери.

Во время патронажа врач прослушает и осмотрит малыша

Первичный патронаж новорожденного, как правило, происходит в первые 2 дня, максимум на 3 сутки после приезда из роддома. Если в родильном отделении посчитали, что у ребенка могут возникнуть осложнения, он первый в семье, роды были преждевременные или, наоборот, поздние, медсестра навещает семью непосредственно в день выписки.

Согласно правилам патронажа, врач или медсестра обязаны навещать младенца ежедневно в течение первых 10 дней его жизни. Однако на практике это не всегда возможно ввиду повышенной рождаемости, с одной стороны, и сокращения штата медицинских работников с другой. Поэтому индивидуальный график посещений составляется обычно на основании состояния здоровья ребенка. После выяснения основных вопросов по уходу за младенцем кроху навещают раз в неделю до достижения им 1 месяца.

На осмотр домой приходит тот врач, который и будет дальше вести младенца, однако в порядке исключения (выходной или праздничный день, отпускная пора) визит наносит дежурный доктор.

Первый визит: забота о ребенке

Первичный визит включает в себя три этапа:

1. Осмотр жилищных условий младенца, сбор данных о членах семьи.
2. Сбор анамнеза беременности и родов.
3. Осмотр грудничка.

«Кто в теремочке живет?»

Медицинский персонал, попадая в дом новорожденного, доброжелателен. Педиатр поздравит семью с рождением малыша и познакомится с матерью и отцом ребенка. Выясняется, сколько персон живет на данной жилплощади и в каком родстве они состоят с младенцем; есть ли в семье домашние питомцы.

Во время первичного патронажа новорожденного проверяется, в каких условиях будет жить ребенок: есть ли у него спальное место, коляска, ванночка, пеленальный столик, находится ли кроватка в стороне от сквозняков и прямых солнечных лучей.

Учитывается температура и влажность в помещении, маме даются рекомендации по проветриванию комнаты и осуществлению влажной уборки. Просматривается белье, а также условия его хранения. Заглянет медсестра и в аптечку для новорожденного. Если чего-то не хватает, она обязательно подскажет, что необходимо докупить.

Врач поможет собрать аптечку для новорожденного

Собирается информация о ближайших родственниках (мама, папа, бабушки, дедушки, братья и сестры), их хронических болезнях. Это делается с целью составления родословной малыша и выявления риска развития наследственных заболеваний.

Родовый и дородовый анамнез

Первичный визит также включает в себя просмотр документации по ведению беременности и родов. Врач узнает, были ли какие-либо осложнения во время вынашивания ребенка, приходилось ли матери лежать на сохранении. Если да, то с каким диагнозом. Не менее важны данные о самих родах: как протекали, была ли гипоксия или асфиксия, как оценили малыша по шкале Апгар.

Осмотр младенца

Затем врач приступает непосредственно к самому важному этапу, осматривая ребенка с головы до ног. Он обращает внимание на цвет кожных покровов, симметрию парных органов (глазки, ушки), плечей, осматривает зев, роднички, оценивает форму головки.

Врач на потронаже научит вас технике пеленания

С помощью фонендоскопа осуществляется аускультация или выслушивание сердечка и легких. Пальпируется животик, половые органы, проверяются рефлексы, присущие данному возрасту. Врач оценивает мышечный тонус, нет ли изменений в сторону его повышения или понижения. Большое внимание уделяется состоянию пупка, поскольку от его правильной обработки будет зависеть общее здоровье крохи.

Мамочка не должна стесняться спрашивать все, что ее интересует в отношении ухода за новорожденным. При необходимости медсестра покажет, как обрабатывать пупок, как проводить ежедневный туалет (чистить носик, ушки), как правильно купать, подмывать, обстригать ногти, пеленать, прикладывать к груди и т. п. При желании вам покажут простые элементы гимнастики и массажа.

В заключение первого визита маме рассказывают, при каких состояниях и симптомах нужно немедленно вызывать скорую помощь и как вести себя в подобных ситуациях. Обычно мамочке оставляют контактный телефон, чтобы при возникновении вопросов она могла связаться с доктором и проконсультироваться.

Первый визит: забота о матери

Не менее важно уделить внимание самой маме, особенно если материнство для нее - совершенно новая роль. Медсестра узнает о ее физическом и психическом самочувствии, дает рекомендации о том, как организовать дневной отдых.

Кормление грудью сопряжено с различными трудностями. Поэтому обязательно осматривают мамину грудь, нет ли уплотнений, свидетельствующих о развитии лактостаза. Врач может показать, как разрабатывать молочные железы, чтобы избежать застоев, правильно сцеживаться, если есть такая необходимость. Маму научат правильно прикладывать ребенка к груди.

Специалист расскажет, как правильно приложить ребенка к груди

Продолжая тему становления лактации, доктор расскажет об усиленном питьевом режиме, увеличивающем прибытие молока, и о соблюдении личной гигиены (нужно каждый день менять бюстгальтер, не забывать мыть руки после улицы, посещения туалета и перед кормлением малыша). Совместно вы сможете подобрать режим вскармливания: по требованию или по часам, а также сбалансировать питание матери.

Дальнейший патронаж

Когда вашему крохе исполнится месяц, вас, скорее всего, пригласят по телефону на первый поликлинический прием, чтобы пройти дальнейшее обследование. В педиатрической практике существуют специальные дни для приема детишек до года - грудничковые.

Например, если в четверг грудничковый день, в поликлинику приводят (точнее, приносят) здоровых детей, так что вероятность подхватить инфекцию минимальная. В грудничковый день работают и другие узкие специалисты, поэтому есть возможность всесторонне обследоваться. В эти же дни для малышей работают прививочные кабинеты.

Визит начинается с педиатра. Карточки самых маленьких пациентов в «их день» находятся, как правило, не в регистратуре, а прямо в кабинете участкового врача. Малыша разденут, осмотрят его кожные покровы, пупок, прощупают, нет ли пупочных грыж. Обязательны процедуры взвешивания, измерения роста, а также окружности головы и грудной клетки. Эти показатели позволяют увидеть, насколько хорошо развивается малыш. По прибавке в весе судят о том, хватает ли ему молока или требуется докорм. Педиатра кроха посещает каждый месяц, вплоть до достижения им 1-го года.

Если вашему ребенку исполнился 1 месяц, это означает, что пришло время проводить плановые осмотры. За первый год их будет 4, и малыш познакомится с разными специалистами. Ниже приводится таблица, которая представляет собой образец посещения докторов в определенные вехи жизни.

Медосмотр узких специалистов

Невролог

Посещение врача-невролога очень важно, так как именно он следит за психомоторным развитием младенца. Доктор оценивает угасание врожденных рефлексов, мышечный тонус грудничка, формирование здоровых двигательных функций.

Невролог контролирует своевременное появление основных навыков (удержание головки, во сколько месяцев кроха начал переворачиваться, садиться, вставать и т. д. Расспрашивает о манипуляциях малыша с игрушками. Если есть подозрения в отклонении от нормы, невролог может назначить массаж, лечебную гимнастику или направить на дальнейшее обследование.

Ортопед

Обследование детей у ортопеда особенно важно в первые месяцы жизни, чтобы исключить дисплазию тазобедренных суставов. Это заболевание успешно лечится, если оно было вовремя диагностировано. В противном случае упущенное время работает против ребенка, и возможны осложнения на всю жизнь. Поэтому в скрининговую программу по обследованию новорожденных входит УЗИ тазобедренных суставов.

Крайне важно посещать каждого врача своевременно, чтобы не пропустить развитие патологии

Ближе к году, когда кроха учится делать первые шаги, роль ортопеда заключается в определении возможных варусных и вальгусных деформаций стопы и конечностей. Врач следит за формированием правильной походки, осанки, дает рекомендации по приобретению детской обуви.

Офтальмолог

Зрение у малышей проверяется специальными приборами, исследуется глазное дно, исключаются такие патологии, как косоглазие и астигматизм. Осматриваются носослезные каналы на предмет их проходимости.

Хирург

Осмотр хирургом помогает вовремя выявить следующие патологии:

• паховые и пупочные грыжи;
• гемангиомы на кожных покровах;
• криптохизм (состояние у мальчиков, когда яички не опускаются в мошонку);
• физиологический и патологический фимоз у мальчиков.

ЛОР

На первом месяце жизни проводится аудиоскрининг с целью выявления слуховых дефектов. Если возникли подозрения на снижение слуха, ребенка направляют в сурдологический центр для более детального обследования.

Стоматолог

С появлением первых зубов необходимо показаться стоматологу. Несмотря на то что зубки молочные, очень важно их правильное прорезывание и рост, а также формирование правильного прикуса.

Кроме прохождения врачей, в течение первого месяца сдаются анализы крови, мочи и кала, которые тоже могут многое рассказать о здоровье малыша.

В 1 год ребенок проходит полный плановый медосмотр, и он уже не считается грудничком. После года визиты к педиатру станут значительно реже, в основном они будут связаны с плановой вакцинацией или по причине болезни. Но, как и прежде, врачи будут рады оказать квалифицированную медицинскую помощь вашему малышу.

Самый первый осмотр новорожденного проводят сразу же после его рождения. Эта задача врача-неонатолога, который, кстати, обязан присутствовать и при самих родах. Он измеряет головку новорожденного и родничок, определяет пропорциональность всего тела. Проверяет глаза на наличие мутных хрусталиков и носовые ходы, чистые они или нет. Далее неонатолог переходит к ротовой области, ушкам, ключицам. Слушает сердечко, просматривает половые органы и ощупывает животик.

После выписки из роддома эстафету по плановому осмотру новорожденного принимает участковый педиатр, который должен вас регулярно посещать вплоть до 10 дней. Потом он приходит на 14 день и на 21 день. И уже в месяц жизни малыша мама сама приносит его в детскую поликлинику, где педиатр измеряет ребенка, взвешивает, осматривает родничок и пупочную ранку.

Самый первый «выход в свет», т. е. в поликлинику к педиатру у многих мамочек вызывает небольшое замешательство. Они не знают, что с собой взять! Ничего страшного в этом нет. Возьмите с собой на первый осмотр влажные салфетки, игрушку, запасной подгузник, платочек, пеленку и питание, если новорожденный находиться на искусственном кормлении.

Первый год жизни для ребенка самый важный – происходит становление всех функций организма, поэтому очень важно посещать детскую поликлинику ежемесячно и без пропусков, пока малыш не достигнет годовалого возраста. Каждый месяц врач его будет измерять, взвешивать, проверять анализы крови и мочи и назначать плановые прививки. Кроме того, плановый осмотр новорожденного будут проводить и другие медицинские специалисты, для посещения которых вам выдадут талоны и направления.

Так, в 1 и 3 месяцы малыша будут осматривать ортопед, невролог, хирург и офтальмолог. В зависимости от их заключений, педиатр может назначить дополнительные анализы крови, мочи и кала. Если ребенок будет здоров, то ему в 3 месяца сделают профилактические прививки от полиомиелита, столбняка и коклюша.

Хочу заметить, что самым важным врачом для новорожденного, конечно после педиатра, считается невролог, особенно, если ребенок появился при помощи кесарево сечения или после тяжелых родов. То же относиться к недоношенным и переношенным детям. В одном из этих случаев необходимо сразу же встать на учет у невролога! Дело в том, что при любом осложнении во время родов или беременности риск поражения центральной нервной системы достигает 90%. Поэтому, чтобы не было плохих последствий, ребенка регулярно должен осматривать невролог.

Задача хирурга и ортопеда следить за общим физическим развитием, выявлять различные патологии, например, грыжу, врожденные вывихи и кривизну шеи. При обнаружении дефектов ребенка отправляют на дальнейшие оследования и уже по их результатам лечат. Также, хирург тщательно осмотрит половые органы новорожденного. Если у вашего ребенка наблюдаются расстройства мочеиспускания (плачет и капризничает во время данного процесса) или покраснение половых органов, обязательно об этом скажите хирургу. Он проведет надлежащие анализы и назначит скорейшее лечение.

Офтальмолог проводит осмотр глазных мышц, слезных путей, работоспособность верхнего века и проверяет фиксацию на движущемся предмете.

В 6 месяцев плановый осмотр новорожденного проводят окулист, кардиолог и отоларинголог. Также педиатр назначает прививки от дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита и гепатита.

Отоларинголог проверит органы слуха, нос и горло. Даст рекомендации по уходу за полостью рта и носа.

Окулист проведет анализ на детское косоглазие, на способность следить за предметом.

Плановый осмотр кардиологом поможет выявить такие заболевания как порок сердца, артрит, ревматизм и т. д.

С наступлением 9-месячного возраста ребенок пройдет кабинет стоматолога, так как нужно следить за прорезыванием и ростом зубов. Мама получит небольшую консультацию по правильному уходу за детской ротовой областью.

В год ребенка опять осмотрит невролог. Он оценит психическое развитие, развитие речи и неврологический статус. Сделают реакцию Манту для обнаружения туберкулеза и прививки от кори, краснухи и эпидермического паротита.

После года ребенку уже не нужно будет так часто посещать поликлинику, так как на этом его плановый осмотр закончен.

В первый же день жизни ребенка, педиатром родильного отделения производится осмотр новорожденного. Не стоит этого бояться – обыкновенная процедура, которая не повредит малышу. Все подробности первого осмотра в этой статье.

Многие мамочки, после родов испытывают стресс, когда к их деткам прикасаются чужие люди. Но осмотр новорожденного просто необходим, так что стоит разобраться подробнее, для чего он нужен, чтобы роженицы могли заранее подготовиться к этому мероприятию.

Главная цель, с которой проводят – получить ответы на такие важные вопросы как:

Здоров ли в целом новорожденный;

Есть ли у малыша врожденные пороки или дисморфические изменения, требующие врачебного вмешательства;

Есть ли у ребенка клинические признаки, какой-либо инфекции;

Произошла ли у новорожденного правильная кардио-респираторная адаптация;

Имеют ли место иные состояния (патологические), требующие срочного обследования.

Методика осмотра

Врач осматривает малыша, анализирует данные полученного анамнеза и медицинских документов, получает необходимую информацию о здоровье и поведении малыша, течении беременности и самих родов от матери.

В случае, если мать имеет отрицательный резус фактор, берутся анализы пупочной крови, на определение резус фактора ребенка и уровень билирубина в его организме.

Обычно осмотр ребенка проводят непосредственно в родовом зале, перед тем как перевести его вместе с матерью в палату совместного пребывания. Малыша осматривает педиатр – неонатолог, если он отсутствует, его заменяет акушер-гинеколог или врач общей практики.

Осмотр проводится в присутствии матери, обычно педиатр представляется и излагает краткую картину осмотра. Помещение, в котором проводится осмотр, должно быть чистым, теплым и светлым, ребенка осматривают системно, не допуская его переохлаждения.

Схема действий, по которой осматривают ребенка

Поза. Нормой считается если ребенок:

28 недель – минимальное сгибание рук и ног;

32 недели – заметное сгибание ног;

36 недель – заметное сгибание ног и в меньшей степени рук;

40 недель – флексия, хорошее сгибание ног и рук.

Крик. Обращают внимание на силу крика: слабый, средний или же громкий, а так же на его эмоциональность. Случается и полное отсутствие крика.

Лицо. Тут определяют общий вид, расположение носа, глаз, рта, выявляют признаки возможной дисморфии. Осматривают ротовую полость, у здорового ребенка слизистая должна быть светло-розового цвета, верхняя губа и небо должны быть целыми, уголки рта симметричными.

Нос. Педиатр обращает внимание не только на форму носа, но и на движение крыльев ноздрей во время дыхания, которые могут указывать на наличие дыхательной недостаточности. Если таковая присутствует, необходимо принимать срочные меры.

Глаза. Тут врач, прежде всего, обращает внимание на наличие желтушности или кровоизлияний в склерах, а так же на возможные признаки конъюнктивита.

Уши. Смотрят на форму уха, положение ушной раковины, состояние слухового прохода, развитие хрящей. Если произошли изменения ушной раковины, это может говорить о некоторых дисморфических синдромах.

Кожа. У здорового малыша все кожные покровы имеют приятный розовый цвет, возможно, что во время крика коже немного синее – это норма. Хуже, если кожа имеет синюшный цвет постоянно, особенно, если при этом и язык младенца синий. Недоношенные детки выглядят немного розовее, а переношенные, наоборот, бледнее обычного. Все кожные покровы должны быть эластичными, допускается присутствие на них родовой смазки. Кожа не должна иметь признаков шелушения, раздражения или пятен.

Педиатр обращает внимание на присутствие отеков, пальпирует лимфатические узлы. При надавливании пальцем на кожу появляется белое пятно, оно должно исчезнуть в течение трех секунд. Если пятно держится гораздо дольше, это указывает на нарушения микроциркуляции.

Череп и голова. Врач измеряет голову ребенка сантиметром, при этом нормой считается:

Доношенные дети 32-38 см;

Недоношенные дети 24-32 см.

При этом у недоношенных грудничков наблюдается более округлая форма головы, более тонкие кости черепа, открытые швы и темечко. На голове может присутствовать родовая опухоль, которая не требует специального лечения.

Так же проверяется состояние большого и малого (при наличии) родничка и состояние швов черепа.

Шея. Тут все просто – педиатр оценивает ее симметричность, форму и объем, а так же учитывает подвижность.

Затем проводится тщательный и подробный осмотр:

Грудной клетки;

Половых органов;

Анального отверстия;

Зоны паха;

Конечностей;

Суставов;

Позвоночника.

Также, необходимо провести неврологическое обследование:

Определить тонус мышц;

Физиологические рефлексы (сосательный, поисковой, автоматической походки, хватательный, опоры, глотательный).

Бывает так, что врачи допускают следующие ошибки: длительный осмотр и несоблюдение тепловой цепочки, вследствие чего может наступить переохлаждение; наличие рутинных, совершенно не нужных процедур без особых показаний; неправильная оценка состояния ребенка.

Процедура первого осмотра новорожденного ребенка педиатром крайне необходима, не стоит препятствовать этому, лучше проследить за правильным ходом мероприятия. Так же следует задать врачу необходимые вопросы и получить квалифицированные ответы.

Показания: проводится всем новорожденным.

Противопоказания: отсутствуют.

Отсроченный первичный осмотр новорожденного , который находится в тяжелом состоянии на момент перевода из род. зала, в этом случае проводится сокращенный осмотр с целью исключения пороков развития и оценки объема необходимой помощи, а полны осмотр органов и систем, как и антропометрию, производят после стабилизации состояния ребенка или установления необходимого объема лечения (ИВЛ, инфузия и др.).

Необходимый инструментарий:

• Теплое помещение;
• Достаточное освещение;
• Стетофонендоскоп;
• Индивидуальная или стерилизованная сантиметровая лента;
• Фонарик;
• Электронные весы;
• Перчатки.

Цель врачебного осмотра по схеме полного посистемного объективного осмотра – получение ответов на следующие вопросы:

• Есть ли врожденные пороки, которые требуют медицинского вмешательства, или дисморфические изменения;
• Произошла ли адекватная кардио-респираторная адаптация;
• Имеет ли новорожденный клинические признаки инфекции;
• Имеет ли место другие патологические состояния, которые требуют неотложного обследования и вмешательства;
• Здоров ли ребенок.

Методика проведения:

1.Перед проведением полного врачебного осмотра по схеме полного посистемного объективного осмотра новорожденного врач, который проводит осмотр, должен проанализировать данные анамнеза, ознакомится с медицинской документацией и получить информацию о состоянии здоровья матери, течению беременности и родов. Дополнительную информацию, которой нет в медицинской документации, врач получает методом опроса матери. Если женщина имеет 0 (I) группу и/или Rh-отрицательный фактор, проводится лабораторное исследование пупочной крови на группу, резус-фактор и уровень билирубина.

2.Первичный врачебный осмотр новорожденного по схеме посистемного объективного осмотра производится в родовом зале врачом педиатром-неонатологом, педиатром (в случае его отсутствия врачом акушером-гинекологом, врачом общей практики – семейной медицины) перед переводом ребенка в палату совместного пребывания матери и ребенка. Осмотр новорожденного в род. зале или в палате совместного пребывания матери и ребенка должен проводится в присутствии матери. Следует представиться матери и объяснить цель осмотра ребенка.

3.Осмотр новорожденного производят посистемно, не допуская переохлаждения.

Схема посистемного объективного осмотра новорожденного.

Поза ребенка. Флексорная или полуфлексорная (головка незначительно приведена к груди, руки умеренно согнуты в локтевых суставах, ноги умеренно согнуты в коленных и тазобедренных суставах), может наблюдаться гипотония, атония при тяжелом состоянии или значительной незрелости новорожденного. В норме у ребенка 28 недель наблюдается только минимальное сгибание конечностей, у 32-недельного – сгибание ног, у 36-недельного – сгибание ног и в меньшей степени рук, в 40 неделе – сгибание рук и ног (флексия).

Крик. Громкий, среднего напряжения, слабый, его эмоциональность или отсутствие.

Кожа. Цвет кожи отображает степень кардио-респираторной адаптации. У согретых здоровых новорожденных детей вся кожа розовая (эритема новорожденных) после нескольких первых часов жизни. Во время крика кожа может приобретать легкий цианотичный оттенок, что может быть вариантом нормы, за исключением центрального цианоза кожи и слизистых (цианотичный язык).

Дети с полицитемией также могут выглядеть цианотично без признаков дыхательной или сердечной недостаточности. Недоношенные и дети, рожденные от матерей с сахарным диабетом, выглядят более розовыми, чем обычные дети, а переношенные – более бледными. Кожные покровы эластичные, могут быть покрыты родовой смазкой. Доношенные новорожденные имеют хороший тургор мягких тканей, у детей которые переношены, кожа сухая и шелушащаяся (не требует лечения, уход и профилактика инфицирования трещин). Обратить внимание на наличие монголоидных пятен, milia, токсической эритемы (не требуется лечение, объяснить маме, общий осмотр и гигиена).

Появление желтухи в первые сутки является патологическим. Обратить внимание на наличие отеков, пропальпировать лимфатические узлы. Белое пятно при надавливании на мягкие ткани должна исчезать за 3 секунды. Если пятно держится дольше, то это свидетельствует о нарушении микроциркуляции.

В зависимости от срока гестации кожа может быть покрыта густой смазкой, могут быть видимы вены; у новорожденных со сроком гестации, который более близок к 37 неделе может отмечаться шелушение и/или высыпание и мало вен; пушковых волос много, они тонкие, покрывает в большинстве случаев спину и разгибательную поверхность конечностей; у новорожденных со сроком гестации, который близок к 37 неделе, отмечаются участки без лануго.

Утонченная или отсутствующая подкожно-жировая клетчатка. Кожа на подошвах со слегка заметными красными черточками, или отмечается только передняя поперечная складка; у новорожденных со сроком гестации, который близок к 37 неделе, складки занимают 2/3 поверхности кожи.

Голова и череп. Голова брахицефалическая, долихоцефалическая (зависит от положения плода во время родов). Окружность головы 32-38 см у доношенных. У недоношенных детей голова более округлая, чем у доношенных. Кости черепа тоньше. Швы и темечко открыты. Окружность головы от 24 см до 32 см в зависимости от сроков гестации.

Может быть родовая опухоль – тестоватой консистенции, выходит за границы одной кости. Лечение не требуется.

Определяют наличие кефалогематомы, указывают ее размер.

Измеряют большой родничок, при наличии и малый родничок, в норме на уровне костей черепа. Оценивается состояние черепных швов: сагиттальный шов может быть открыт и ширина его не более 3 мм. Другие швы черепа пальпируются на границе соединения костей.

Лицо. Общий вид определяется по положению глаз, носа, рта, определяют признаки дисморфии.

При осмотре ротовой полости в норме слизистая – розовая. Отмечают симметрию уголков рта, целостность неба и верхней губы.

Глаза. Обращают внимание на наличие кровоизлияний в склеры, желтушность, возможные признаки конъюктивита.

При осмотре ушей производят осмотр наружного слухового прохода, форму и положение ушных раковин, развитие хряща в них. Изменение формы ушных раковин наблюдается при многих дисморфических синдромах.

Нос. Кроме формы носа, обращают внимание на возможное участие крыльев носа в акте дыхания, которые указывают на наличие дыхательной недостаточности.

Шея. Оценивают форму и симметричность шеи, объем ее движений.

Грудная клетка в норме – цилиндричная (нижняя апертура развита, положение ребер приближается к горизонтальному и симметричному). Обращают внимание на частоту дыхания (30-60/мин), отсутствие втяжений яремной ямки, межреберных промежутков, мечевидного отростка при дыхании. При аускультации над легкими выслушивают симметричное пуэрильное дыхание. У недоношенных нижняя апертура развернута, ход ребер – косой. Окружность грудной клетки колеблется между 21 см и 30 см в зависимости от срока гестации.

Сердце. Проводится перкуссия для определения границ сердечной тупости, аускультация сердца ребенка, определяется частота сердечных сокращений, характер тонов, наличие дополнительных шумов.

Живот . Живот округлой формы, принимает участие в акте дыхания, мягкий, доступный глубокой пальпации. Определяется граница печени и селезенки. В норме печень может выступать на 1-2,5 см из-под края реберной дуги. Край селезенки пальпируется под реберной дугой.

Осмотр половых органов и анального отверстия. Половые органы могут быть четко сформированными по женскому или мужскому типу. У мальчиков фимоз является физиологическим. Яички у доношенных пальпируются в мошонке, они не должны казаться синюшными через мошонку, это признак перекрута семенного канатика. У доношенных девочек большие половые губы прикрывают малые. При осмотре необходимо развести большие половые губы для определения возможных аномалий влагалища.

Проводят осмотр ануса, визуально определяют его наличие.

Паховая область – пульс на бедренной артерии пальпируется и определяется на симметрию. Наполнение пульса уменьшается при коарктации аорты, увеличивается при открытом артериальном протоке.

Конечности, позвоночник, суставы. Обращают внимание на форму конечностей, возможную косолапость, количество пальцев с обеих сторон на руках и на ногах. Проверяют наличие вывиха и дисплазии бедер в тазобедренных суставах: при разведении в тазобедренных суставах – разведение полное, симптом «клацанья» отсутствует. При осмотре спины обращают внимание на возможное наличие spina bifida, менингоцеле, дермальных синусов.

Неврологическое обследование. Определяется мышечный тонус – поза ребенка флексорная, при вентральном подвешивании голова на одной линии с туловищем; проверяются физиологические рефлексы: поисковый, сосательный, Бабкина, хватательный, Моро, автоматической походки, опоры. Поисковый, сосательный и и глотательный рефлексы можно оценить во время кормления. У недоношенных детей обычно снижен мышечный тонус и спонтанная двигательная активность, мелкий и непостоянный тремор конечностей и подбородка, мелкий и непостоянный горизонтальный нистагм, умеренное снижение рефлексов при удовлетворительном общем состоянии ребенка является транзиторным и не требует специальной терапии.

Определение гестационного возраста. Здоровым доношенным новорожденным, у которых масса тела находится между 10-м и 90-м перцентилем, определять гестационный возраст не нежно. Показаниями к определению гестационного возраста на основании осмотра является маленькая масса тела, и несоответствие физического развития гестационному возрасту, определяемом акушер-гинекологом.

4.Врач должен дать оценку физического развития ребенка согласно антропометрических данных по таблице.

При окончании первичного осмотра врач делает заключение о состоянии ребенка по таким признакам:

Доношенный здоровый ребенок, или Ребенок с малом массой тела, Недоношенный ребенок, и/или наличие Врожденной патологии, Родовой травмы, Подозрения на инфекцию, плюс ребенок получил неонатальную Реанимацию, перенесла Гипотермию, имеет Дыхательные нарушения, Другое.

В случае физиологической адаптации новорожденного (громкий крик ребенка, активность, кожа розовая, удовлетворительный тонус мышц), которая протекает в условиях раннего неограниченного контакта матери и ребенка, раннего начала грудного вскармливания при отсутствии врожденных пороков развития, признаков внутриутробной инфекции, с учетом результатов полного объективного посистемного осмотра, ребенка можно считать здоровым.

5. Результаты осмотра объяснить родителям. Следует спросить у матери, есть ли у нее вопросы в отношении состояния ребенка. После осмотра заполнить историю развития новорожденного.

6. При необходимости назначить лабораторное или другое дополнительное обследование, обосновавши его (высокий уровень билирубина в пупочной крови, наличие анамнестических данных в отношении плацентарной кровопотери, состояние ребенка и др.).

7. Мониторинг общего состояния ребенка и оказание необходимой помощи при его ухудшении не должны зависеть от того, был ли проведен врачебный осмотр, или от его объема.

Осложнения и ошибки:

• Переохлаждение ребенка, несоблюдение тепловой цепочки, длительный осмотр.
• Проведение врачебного осмотра и антропометрии сразу после рождения ребенка.
• Выполнение рутинно ненужных процедур без наличия показаний (проверка проходимости ануса, пищевода, очистительная клизма и др.).
• Недооценка тяжести состояния ребенка, необходимости и объема лечения.
• Неправильная оценка состояния ребенка (особенно недоношенного), оказание помощи ребенку, которая в ней не нуждается.
• Отстранение ребенка, который требует наблюдения от матери и временный перевод в отделение интенсивной терапии для проведения лабораторных тестов.